抗血栓治疗患者创伤性颅内血肿急诊围手术期管理策略

曾维培，郭子泉，陈太董，吴 杰

(海南省琼海市人民医院神经外科，海南 琼海 571400)

随着人口老龄化的到来，冠心病、缺血性脑卒中患者逐渐增加，需要长期口服抗血栓药物人数增多[1]。抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板和纤溶药物，代表药物分别为阿司匹林/氯吡格雷、华法林、尿激酶等[2]。有研究认为口服阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板或再加华法令的三联抗栓方案效果好、安全性高[3-4]。抗血栓治疗使血液处于低凝状态，当患者头部创伤时更易发生颅内出血。创伤性颅内血肿导致颅内高压危象时，为挽救生命，急诊开颅手术是唯一选择[5]。抗血栓治疗患者手术风险大,术中止血困难，术后再出血率增加，死亡率是未抗血栓患者4～5倍[6]。因此多学科会诊，共同决定围手术期抗栓药物的个体化管理方案，可保障患者围手术期安全[2]。本研究回顾分析30例抗血栓治疗患者创伤性颅内血肿急诊围手术期处理策略，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015年8月至2020年8月60例在海南省琼海市人民医院神经外科住院行开颅手术的患者为研究对象。30例伤前抗血栓治疗的创伤性颅内血肿患者为观察组，随机选出同期病情相近，手术方式相同的30例伤前未服用抗血栓治疗的创伤性颅内血肿患者为对照组。观察组患者应用抗栓药物原因：冠脉狭窄支架植入术11例、变异型心绞痛8例、慢性房颤2例、人工心脏瓣膜置换术后1例、缺血性脑卒中8例。其中口服阿司匹林12例、华法林6例、双抗10例、三联2例。服药至入院时间最短15 d、最长5年。除入院时观察组患者的凝血功能异常外，两组患者性别、年龄，致伤GSG评分，出血部位及出血量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1和表2。

表1 两组年龄、性别和受伤至手术时间的资料比较

表2 两组患者的血肿部位、血肿体积和受伤原因比较

1.2纳入标准 (1)符合创伤性颅内血肿的诊断标准并经CT证实，包括急性硬膜外、硬膜下血肿、脑挫裂伤/脑内血肿；(2)伤前长期口服抗栓药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林；(3)有脑疝征象，符合急诊开颅，颅内血肿清除手术指征。

1.3排除标准 (1)非创伤性脑出血病人；(2)幕下血肿；(3)服用除阿司匹林、氯吡格雷、华法林以外的抗栓药物；(4)有出血性疾病和出血倾向类基础疾病患者；(5)非急诊手术治疗病人。

1.4治疗方法 (1)所有纳入研究病例住院后术前均急查凝血四项、血常规。术前、术后评估凝血功能。凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)用于外源性凝血系统的筛选试验，超过正常对照值3 s以上为异常；活化部分凝血活酶时间(Activated partial thrombo-plastin time，APTT)为内源性凝血系统的筛选试验，较正常值(22.7～31.8)s延长10 s以上为异常。纤维蛋白原(Fibrinogen，Fbg)正常值(1.8～3.5)g/L，减少见于纤溶系统亢进及溶栓治疗等。国际标准化比率(International Normalized Ratio，INR)>1.5，INR正常值(0.83～1.05)。血小板(Blood platelet，PLT)低于70×109/L(正常值100～300×109/L)开颅术出血风险极高；(2)如无禁忌证，所有病例均于入院后手术前，氨甲环酸(0.5～1.0)g/次，稀释后静脉注射；(3)围手术期邀请血液科、心内科、神经内科、麻醉科、临床药师及输血科等多学科会诊，指导用药及血制品替代控制出血。观察组患者均立即停用一切抗栓药物，恢复使用时间依据术后病情决定；应用抗凝拮抗药物维生素K(10～20)mg对抗华法林；多种凝血因子缺乏的病人输注新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)10 mL/kg～20 mL/kg，若Fbg<1 g/L，输注冷沉淀5～10单位(1单位约25 mL)，PLT<100×109/L或功能不良，输注机采PLT量为1治疗单位(1单位约150 mL)；适量输注悬浮红细胞，尽可能围手术期维持血红蛋白(Haemoglobin，Hb)>70 g/L、PLT>100×109/L、PT或APTT>1.5倍正常值上限、INR<2.0及Fbg(1.5～2)g/L；(4)两组患者均在气管插管全麻下，进行急诊开颅手术治疗，手术方式均为标准去骨瓣开颅，颅内血肿清除及去骨瓣减压。术中止血要耐心、仔细，显微镜下对颅内血肿尽可能彻底清除并针对出血来源采取相应止血措施、术中渗血通过电凝、止血纱布、医用胶、创面喷洒凝血酶等多种措施，力求止血彻底可靠，术中出血多、止血困难的病人，加输FFP、PLT并加用氨甲环酸，留置合适的引流管并严密缝合头皮；(5)术后复查头颅CT监测颅内再出血，术后2 h、24 h、48 h、72 h分别复查头颅CT，病情变化随时复查头颅CT。依多田氏公式计算再出血量，未达手术标准的进行非手术治疗，达到手术标准的则征求家属意见选择性进行二次手术治疗。

1.5评价指标 (1)实验室检测指标：对比分析患者治疗前后PT、APTT、Fbg及PLT等指标变化情况；(2)手术耗时，术中失血量；(3)血制品用量：比较两组血制品用量，如冷沉淀、FFP、PLT及RBC；(4)术后72 h内再出血发生率：即术后二次出血病例数除以本组所有患者人数；(5)预后情况：术后90 d，依据格拉斯哥预后评分(GOS)标准，把死亡、植物生存、重度残疾即1、2、3级视为不利结局；而恢复良好和中度残疾即4、5级视为相对有利结局[7]。比较两组患者的死亡率，评价疗效，即不利或有利结局者总例数与本组人数百分率。

2 结果

2.1实验室检测指标 对照组术后未普查凝血四项，数据缺失，组间未能对比，但比较两组患者术前PT、APTT、Fbg、INR及PLT指标显示，观察组与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后上述凝血指标与本组治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。说明抗栓治疗后血液呈低凝状态，积极纠正后观察组患者的凝血功能得到改善。

表3 两组患者的PT、APTT、Fbg、INR及PLT指标治疗前后比较

2.2手术耗时、术中失血量、血制品用量及术后72 h内再出血发生率 观察组患者术后再出血12例，6例出血量较小，进行非手术治疗；6例出血量较大，已达到二次手术指征，其中4例接受再次手术，2例拒绝再手术而最终死亡。对照组术后再出血3例，2例非手术治疗，1例接受再次手术。观察组手术耗时长、术中失血量多、血制品用量多及术后再出血发生率高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术耗时、术中失血量、血制品用量及再出血发生率比较

2.3两组患者随访90 d时GOS分级比较 观察组患者的死亡率为33.3 %，不利结局率为63.3 %，均高于对照组的16.7 %和43.3 %(P<0.05)；有利结局率36.7 %，低于对照组的56.7 %(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者随访90 d时G0S评分比较

3 讨论

长期口服抗栓药物的患者，出现创伤性颅内血肿并进展为脑疝，是神经外科常见的棘手病例，早期干预的重要方法是急诊开颅手术清除血肿减压，防止继续出血，挽救生命。尽管抗栓治疗安全性得到多学科专家共识[2]，但抗栓药物的使用可能会增加不良临床结果概率[8-9]。颅脑创伤时，术后再出血率增加，死亡率是未抗血栓患者的4～5倍[6]。本研究中使用抗栓药物的观察组患者的死亡率和术后再出血率均高于对照组，且术中失血量增加，表明伤前抗栓治疗对颅脑围手术期有影响，增加了创伤性脑出血患者术后出血率和死亡率。这一结果与曲良锁[9]的研究结果相符。

急诊手术不同于择期手术，急诊没有足够时间停用抗栓药物并调整患者凝血功能达到手术安全要求范围[10]。对于此类出血量大需要急诊手术的患者，围手术期凝血功能应纠正到何种程度，术中止血困难才可避免、才能将术后再出血的可能降到最低，术后何时抗栓治疗等，这些都是临床常常遇到的问题[11]。目前国内外对此缺乏统一标准。回顾分析30例抗血栓治疗患者创伤性颅内血肿急诊围手术期的治疗，结合文献，对此类患者急诊围手术期管理策略总结如下：(1)手术时机的把握：对于诊断明确，已有颅高压危象，急诊开颅手术指征存在的患者，要争分夺秒做好术前准备。充分告知家属手术风险，征得家属同意，同时邀请多学科会诊，共同决定围手术期抗栓药物的个体化管理方案，保障患者围手术期安全[2]。多学科会诊主要包括血液科、心内科、神经内科、麻醉科、ICU、临床药师及输血科等。(2)参照会诊意见，术前纠正血液低凝状态。立即停用抗栓药物，通过特异拮抗剂紧急进行拮抗治疗，促进患者凝血功能恢复。华法林通过影响凝血因子阻止血液凝固，可用Vit K静脉输注、凝血酶原复合物以及FFP进行拮抗。阿司匹林、氯吡格雷是一种环氧化酶抑制剂，抑制血栓2合成，阻止PLT凝集和释放，可以输注PLT或冷沉淀拮抗[2]。当患者Fbg<1.5 g/L或功能低下时，应进行纤维蛋白原治疗(浓缩制品或冷沉淀)，也可以使用氨甲环酸作为PLT输注的补充治疗[12]。氨甲环酸属于赖氨酸衍生物，其作用机制为抑制纤溶酶与纤溶酶原，减少因纤溶亢进造成的出血，实现止血效果[13]。(3)术前、术中及术后凝血功能再评估：PT、APTT、Fbg、INR及PLT是评价凝血功能的常用实验室指标。但抗栓治疗病人凝血功能的检查并不能真实反映患者血小板凝血功能，还需要结合采集近期出血病史、穿刺点出血、尤其是术野渗血的情况综合评价凝血功能恢复程度，决定进一步采用何种药物及血制品拮抗。急诊手术时，很难将凝血指标纠正至正常，重要部位(如中枢神经系统和心)、耗时>45 min的手术操作，视为有高危出血风险，如INR<1.5、PLT>100×109/L，通常可安全进行手术[12，14]。研究表明[15-16],不被抑制的PLT只需20 %就足以维持正常的凝血过程，成人每次输入1个治疗量PLT，第3 d时PLT已更新约20 %,通常不必再应用PLT。大多数凝血因子提高到较低水平就能改善凝血，因此FFT使用剂量不太大，1～2 h内快速输注600～2 000 mL即可产生较好的凝血效果[17]。目前研究证实，术中及术后应用FFP及PLT能有效改善凝血功能障碍，减少术中失血，降低术后再出血的发生率[18]。(4)术式选择和手术操作：气管插管全麻下，术式均为标准去骨瓣开颅，颅内血肿清除及去骨瓣减压。止血是减少出血和不必要输血的根本，术中止血要耐心、仔细，显微镜下对颅内血肿尽可能彻底清除并针对出血来源采取相应止血措施，术中渗血通过电凝、止血纱布、医用胶、创面喷洒凝血酶等多种措施保证止血彻底可靠，留置合适的引流管并严密缝合头皮。术中出血多、止血困难的患者，加输FFP和PLT并加用氨甲环酸等止血药。(5)术后处理：术后入住ICU，重点进行镇静、镇痛治疗，血压维持在合理范围，复查凝血功能，根据出血情况决定应用血制品。术后2 h、24 h、48 h、72 h分别复查头颅CT，病情变化随时复查头颅CT，以便早期识别颅内再出血并进行治疗。对于抗凝药物术后何时使用，可遵照多学科会诊执行。

综上所述，对抗血栓治疗患者创伤性颅内血肿急诊围手术期管理策略应以最快速度纠正凝血机制，使其暂时达到或接近脑外科手术要求为基础。熟练准确的开颅手术操作达到止血减压才能阻止病情进展，围手术期多学科会诊制定个性化的治疗方案，可提高手术成功率并改善病人预后。