神经内镜与显微镜手术治疗无功能性垂体腺瘤疗效对比*

冯士军，文 平，白 宇，张春阳

[1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010；2.内蒙古科技大学包头医学院；3.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心]

无功能性垂体腺瘤(NFPA)是一种常见的垂体腺瘤，其临床表现有较大差异，患者可表现为视力下降、头痛等压迫症状或(和)泌乳、尿崩症等激素分泌紊乱症状，少数患者也可无明显临床表现，因此NFPA的诊断和治疗常被延误[1]。NFPA虽然是一种良性肿瘤，但其生长方式特殊，加之周围解剖结构复杂且分泌激素等因素，具有较高的复发率，因而寻找有效的治疗方法意义重大。目前，经鼻蝶手术入路手术切除仍然是治疗NFPA的首选方法，主要分为神经内镜和显微镜两种方式[2]。虽然已有较多文献对两种方法的治疗效果进行了报道，但结果尚不明确。本研究对神经内镜与显微镜下经鼻蝶切除NFPA的临床效果进行比较，旨在探究NFPA的首选手术方式，以期为神经外科医生提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2017年1月至2020年1月我院收治的116例无功能性垂体腺瘤患者为研究对象，随机分为两组，每组各58例。观察组患者男28例，女30例；年龄21～68岁，平均年龄(45.35±12.72)岁；病程2～246个月，平均病程(27.5±12.6)个月。对照组患者中男29例，女29例；年龄20～70岁，平均年龄(46.21±13.24)岁；病程3～262个月，平均病程(28.7±13.2)个月。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合无功能性垂体腺瘤诊断标准；(2)临床资料完整。排除标准：(1)垂体腺瘤复发后二次手术者；(2)肿瘤生长情况特殊，不易经鼻蝶入路切除者；(3)无明显临床症状者；(4)伴其他系统严重疾病，可能影响手术效果或恢复情况者。本研究所有患者均知晓并签署知情同意书。

1.3方法 观察组患者行神经内镜下经鼻蝶切除术：对患者双侧鼻腔及附近面部皮肤进行常规消毒，消毒左侧大腿皮肤预备筋膜瓣。采用0°和30°STORZ神经内镜操作系统，清理鼻腔分泌物后，于鼻黏膜注射适量肾上腺素，使鼻黏膜收缩，视情况适当切除一部分鼻中隔黏膜以扩大鼻腔。确定蝶窦开孔位置后，沿筛骨垂直板切开并暴露出蝶窦前壁，应用磨钻将蝶窦前壁磨除，使鞍底充分显露。切开鞍底部硬脑膜，肿瘤显露后切除肿瘤组织，术中注意保护鞍隔。将明胶海绵填塞到肿瘤切除部位以达到有效止血效果。对于鞍底重建，采用左大腿筋膜瓣及人工脑膜，同时使用人组织蛋白胶密封，以防出现脑脊液鼻漏现象。最后于鼻腔内填塞碘仿纱条，撤除内镜，手术结束。对照组患者行显微镜下经鼻蝶切除术：对患者双侧鼻腔及周围面部皮肤进行常规消毒，于鼻腔内填塞去甲肾上腺素棉条收缩鼻腔黏膜并扩大鼻腔，在手术显微镜下于鼻中隔黏膜做一切口，寻找蝶窦前壁并显露蝶窦腔。显露并切开鞍底硬脑膜，获取肿瘤组织标本，切除鞍内肿瘤组织。肿瘤切除部位内填塞明胶海绵充分止血，以左大腿筋膜瓣及人工脑膜进行鞍底重建，用人组织蛋白胶封闭鞍底。于鼻腔填塞碘仿纱条，手术结束。术后常规复查头部CT及垂体MRI。进行长期随访观察，比较两组患者的治疗效果、并发症发生率及肿瘤复发率等。

1.4观察指标 (1)手术情况：记录并比较两组患者的肿瘤切除情况、手术时间及手术出血量；(2)治疗效果：观察比较两组患者术后视力减退、头痛、头晕等相关临床症状的改善情况，明显改善者定义为有效，有效率=(症状明显改善例数/50)×100 %；(3)并发症发生率：主要并发症包括脑脊液鼻漏、垂体功能减退症、术区出血、鼻出血及嗅觉功能障碍等；(4)肿瘤复发率：术后随访至少12个月，比较观察两组患者肿瘤复发情况。

1.5统计学处理 应用SPSS 28.0处理数据，计量资料采用t检验；计数资料χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况 两组患者的肿瘤切除程度相比，差异无统计学意义(P>0.05)；相比对照组，观察组患者的手术时间更短(P<0.05)、手术出血量更少(P<0.05)。见表1。

表1 手术情况

2.2术后效果 两组患者临床症状缓解情况(治疗有效率)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 临床症状改善情况

2.3并发症发生率 两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 并发症发生率(n，%)

2.4肿瘤复发率比较 术后随访期间，两组患者肿瘤复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 并发症发生率(n，%)

3 讨论

垂体腺瘤是神经外科常见的一种颅内良性肿瘤，具有很高的发病率，约2/3为无功能性垂体腺瘤(NFPA)。由于肿瘤颅内占位影响，垂体激素分泌紊乱，若不及时治疗将对患者造成多部位损害，严重影响患者身体健康与生活质量。手术治疗是NFPA的常用方法，随着内镜技术的发展和成熟，内镜技术越来越多的应用于多种外科手术中。神外科的NFPA治疗中，显微镜下经鼻蝶手术与神经内镜经下鼻蝶手术就是较常用的两种手术选择。显微镜下经鼻蝶手术属于比较传统的手术方式，多年来的临床实践使该种手术方式得到了临床医师以及患者的认可。神经内镜经下鼻蝶手术由于弥补了显微镜下经鼻蝶手术视野狭小的缺点，从而拥有更高的肿瘤全切率，已经逐渐在临床上得到广泛应用。

本研究与既往研究结果一致[4-5]，两组在肿瘤切除程度、临床症状改善情况、术后并发症发生率及肿瘤复发率方面均无显著差异，表明在经鼻蝶入路前提下，神经内镜与显微镜两种手术方式治疗效果差异不大，均可获得较满意的效果，且具有良好的安全性。关于术后并发症，有研究显示神经内镜术后脑脊液漏发生率比显微镜下手术有所降低，且神经内镜下手术后视力改善情况明显优于显微镜下手术。神经内镜手术能彻底地清理鞍底部肿瘤组织，尽可能保留相关功能结构，鉴于神经内镜下手术切除NFPA对患者创伤较小，患者术后可能更快改善视力障碍[6]。此外，无功能性垂体腺瘤具有一定的复发率。相关研究表明，神经内镜下经鼻蝶切除术对于复发性无功能性垂体腺瘤仍具有较为理想的临床效果[7]。但研究仍然存在些许不足，如术者对神经内镜和显微镜的操作熟练程度不同。神经内镜的操作具有一定难度，对术者的操作技术具有较高要求。神经内镜手术治疗具有手术视野清晰宽广、盲区少、手术器械移动操作灵敏度高等诸多优点。神经内镜采用30°镜头，有效保证术区视野的宽广性，避免手术视野死角降低手术质量，其完美结合了内镜技术与显微外科技术。有学者认为显微镜手术对于蝶鞍结构的显露具有局限性，可能导致肿瘤切除不彻底，进而导致较高的复发率。然而本研究中两种方法的肿瘤复发率不具有显著差异，这可能与术者操作技术熟练程度差异、样本量较小、随访时间较短等多种因素有关，尚待大样本量的多中心的临床研究去进一步验证。

综上，神经内镜和显微镜下经鼻蝶入路手术治疗NFPA均可获得较理想的治疗效果，均具有较高安全性，但神经内镜手术在缩短手术时间和减少术中出血量方面具有一定优势，这将有利于患者术后康复，其远期并发症情况仍需进一步随访研究。因此，有理由推荐神经内镜下经鼻蝶入路手术是治疗NFPA首选治疗方式。