我国医养结合研究与实践的知识图谱分析——基于CNKI的可视化计量研究

卫 松，胡 廷 云

随着人口老龄化加快、人们健康意识增强，老年人对美好生活追求越来越高，国家“医养结合”政策提出正当其时。“医养结合”是将医疗和养老服务的资源有机整合、功能有机衔接、作用最大发挥的集成体，是基于老年人的医疗和养老等多样化需求，长期性和连续性地为老年人提供基本生活照料、精神慰藉以及疾病预防、医疗诊治、康复疗养和临终关怀等多元服务，以此增强老年人的归属感和幸福感。(1)杜彦等：《医养结合服务供给存在的问题及对策》，《智库时代》2019年第27期。

一、医养结合是新时代中国特色社会主义事业建设的需要

一直以来，我国“医疗服务”和“养老服务”供给长期分离。特别是进入21世纪以来，我国社会人口结构发生剧烈变迁，人口老龄化和高龄化特征越发明显。基于社会主要矛盾的转变，老年人对健康的需求呈现多元化和高级化特征，而我国针对老人的医疗和养老服务供给结构性矛盾突出，“医养结合”理念的提出则是顺应了新时代中国特色社会主义事业建设的需求。

(一)老龄化加快的人口结构特征是宏观背景

按照国际标准，60岁以上人口占总人口的比重为10%或者65岁以上人口占总人口比重为7%即视为老龄社会。按照此标准，我国1999年开始了人口老龄化进程。根据中国人口与发展研究中心预测，在2020年至2035年、2035年至2050年这两个阶段，中国人口老龄化趋势呈现出新的特征：一是在2020年至2035年阶段，老年人口数量迅速攀升，此后高龄化进程提速。2018 年，我国 65 岁及以上老年人口约为1.67亿，占总人口的11.9%。二是在2035年至2050年阶段老年人口比例增长速度有所减缓，老年人口高龄化趋势明显。在15年内老年人口占比增加约为7%，总量每年平均增长约为500万。(2)贺丹、刘厚莲：《中国人口老龄化发展态势、影响及应对策略》，《中共中央党校(国家行政学院)学报》2019第4期。由此可见，我国人口老龄化、高龄化局势已不可逆转。根据民政部2019年民政事业发展公报：2018年底，领取高龄补贴的老人有2972万人左右。失能的老年人就有3750万人，失智的老人已达到1000万人左右，并且空巢老人将达到1亿人左右，预计到2050年这三类老年人口占总人口的比重会进一步提高。(3)黄佳豪、孟昉：《“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策》，《中国卫生政策研究》2014年第6期。人口老龄化进程的加快改变了中国的人口结构，“老龄化加快”是其主要的特征。基于人口老龄化的宏观背景,“医养结合”是实现健康老龄化和积极老龄化的基础，是实现国家治理现代化的必然路径。

(二)老年人健康需求急剧上升是中观实际

随着年龄的增加，老年人的生理和肌理功能逐步减弱和衰退，老年人变得思维缓慢，行动不便，心理脆弱，这导致了老年人在医疗服务和养老服务方面的需求日益增加。造成这一现状的主要原因，一是由于老年人患病的种类多且复杂，治疗和康复时间长，治疗难度大,这都会使得老年人对医疗保障的需求不断增加。(4)马姗伊、李阳：《医养结合养老服务模式与中国养老现实的契合》，《税务与经济》2016年第6期。二是由于城镇化加快和进城务工人员增加，在职劳动者工作时间较长和生活压力大等，其对家庭照顾时间减少，致使城乡空巢老人数量急剧上升，家庭结构的变化使得家庭的重心不在照顾老人身上，在职劳动者则把更多的心思花在工作和培养下一代上。长期的老少分居导致老年人生理心理健康得不到即时的关心和照料，老年人的健康问题就会不断积累，甚至可能会衍生出更多问题(5)刘明芝等：《农村医养结合养老模式的制度变迁分析》，《医学与哲学(A)》2018年第11期。。即使能自理的正常老年人在面对自身家庭地位的丧失和社会价值的降低时，会出现巨大的心理落差，此时更需要家人和社会的关怀。对大多数老人而言，晚年有一个积极的精神和愉悦的心态尤为重要。同时，对于患有长期慢性病的老年人来说，需要有专业的用药的指导、身体各项指标定期的检查和良好的环境来改善病状以防疾病恶化。而对于那些半失能、完全失能瘫痪在床以及患有严重精神疾病的老年人来说更多需要的是长期照料服务，突发情况时能及时就医。“医养结合”相比传统的“医养分离”的养老模式更为科学和客观，更能解决目前人口老龄化的实际问题。

(三)养老服务配套不足是微观现实

当下，养老健康需求的多样化和养老服务配套措施不足的鲜明反差是微观现实。首先，一般的养老机构服务具有供给内容的普遍性，大多集中于为老年人提供日常料理和生活起居，而老年人的医疗服务供给方面几乎是空白。服务管理人员老龄化和低水平特征明显，专业护理人员供给不足，个性化和专业化的医疗设备严重缺乏，老年人有医疗需求时的唯一途径是就近转诊。即使有的养老机构设有卫生室，但医务室也相对简陋，难以起到真正医疗的作用，所以很多老年人选择居家养老。而少部分环境好、人员设施齐全并且具备医疗条件的养老机构由于需要老年人和其家庭负担高昂的费用，不能大范围普及，只适合物质基础较好的老年人及其家庭。研究发现，首先，2019年约20%的养老机构入住率小于20%，约50%养老机构入住率小于50%，较好的“医养结合”机构则是一床难求，入住率为100%的养老机构仅有10%。(6)王有良、李士同：《医养结合服务结构性失衡分析及配置路径选择》，《医学信息》2020年第9期。其次，医疗机构方面主要负担的是老年人的疾病治疗和诊治，对于老年人的康复疗养和长期照顾服务明显不足。大部分乡镇的、小型的医疗机构由于要承担高昂的成本、资源匮乏等原因不会聘请专业的养老服务人员和购买专业的养老设施，甚至直接忽视老年人的养老需求。即使大型的、医疗设施齐全以及环境较好的公办医院开办有养老服务，也是供不应求的，但基于医疗保险制度和社会保障政策，很多老年人则愿意选择医疗养老一体化服务的大型公办医院，既节约了成本又得到了专业的养老和护理服务，所以一度出现“压床”的现象。再者，居家养老服务和社区养老服务的相关配套措施严重不足，发展缓慢且没有建立完善的管理机制，缺乏老年人健康信息共享平台和联动合作机制，使得各项资源整合困难，不能向老年人提供全方位的养老服务，现实问题比较突出。

二、基于CNKI的我国医养结合知识图谱分析

Citespace，又称引文空间或知识图谱分析，此软件是在科学计量学和数据可视化背景下逐渐发展起来的一款引文可视化分析工具。其被大范围地用来分析各个研究领域中的潜在科学知识，通过可视化来呈现学科知识的结构、规律和分布情况。本文数据来源为中国知网(CNKI)2000-2020年的以“医养结合”为主题的422篇相关文献，运用CiteSpace文献管理软件对该数据进行关键词共现和聚类分析，通过对关键词聚类、作者发文量、时序发展以及Burst突发性主题等重要内容的关注与研究，使得能够进一步了解“医养结合”研究的历史前沿和发展动态，对其时态变化问题进行精准掌握和分析，也有助于我们更客观地提出推动“医养结合”发展的建议及对策。

(一)关键词共现分析

首先，在中国知网(CNKI)上搜索以关键词为“医养结合”的相关文献，将发文时间限定为2000年至2020年，且只选取SCI、EI、CSSCI、核心期刊四种类型的文献，获得422篇文献，通过Refworks格式批量下载并保存。然后，通过Citespace进行数据转换，建立“医养结合2020”新项目，再将Time Slicing的时间进行精确限定、Term Source设定、NodeTypes中Keyword选定，可视化运行后得到关键词聚类图1。内容如下，通过关键词聚类得到由296个节点和629条线条组成的共现网络图。可以看出图形是由内往外发散的，如左图所示，关键词共聚类为15类，关键词主题由最中心的养老机构、养老服务、养老模式，以及分布在中心周围的效度、影响因素、失能老人和最外层的防控效果等关键词构成，根据分析可知越靠近图形中心节点处且线条越密集就表示以此为关键词的文章数量就越多，此类问题研究也越紧密，同时也是一直以来研究的热点和重点。而从右图可以观察到，在15类主要关键词的周围呈现出许多颜色较浅的由各节点线条连接的相关次要关键词，它们的聚集程度也非常紧密，就表明每个以此关键词为研究的文章背后都是由很多相关联的研究主题组成，文章研究内容就具有一定的交叉性。如图1右边可以看出人口老龄化、老年人、养老模式、居家养老、对策、养老机构，社区卫生服务、老年护理、养老需求、养老意愿、老年人保障服务、医养结合以及健康中国等方面是构成15个主要类型研究的重要内容。

图1 关键词聚类

(二)作者发文量分析

通过图1的关键词聚类的演化数据和进行的将NodeTypes设定为Author的可视化操作得到图2发文量统计数据表，此表包括两大部分，分别是以各关键词相对应年限的发文量数据图和以各作者相对应年限的发文量数据图。文中的这两份数据只是原完整数据表的部分截取。分析时选取发文量大于等于10篇的数据能直观较好地反映出近20年来“医养结合”研究领域取得的发展成果和学界对其关注的程度的重要变化。由图2左边可以明显地看到是此图以Count即发文量的多少由高到低来排列，年份与关键词一一对应。其中Centrality的含义是指介中心性，即关键词作为一个媒介起到链接各文章的纽带作用，介中心性越大说明关键词起到的纽带作用越大，该关键词在各文章中出现的次数也越多。根据数据可知，在2000年，学界对“医养结合”的研究呈现出角度广、数量多、发散性和多样性的特点。2000年该领域在研究文献的总量和内容上尤为突出，其中有些学者以应急策略、新型冠状病毒、扎根理论主题关键词进行问题研究，有些学者则以智慧医养、老年用户及防控效果关键词介入医养研究，发文数量均在15篇-17篇左右。在2000年内发文量达到最高，也是近20年最高的以“医养结合”为关键词的文章数量，总计达到了360篇。而在2013年以后每年发表的文章数量就开始急剧下降，但从研究角度看依然是多维的，如从养老服务、健康老龄化、机构养老及社区卫生服务等方面研究。在1999年左右我国开始进入老龄化阶段，关于我国老年人的养老和医疗问题成为一个新的研究热点，也受到社会的密切关注。图2的右边是根据作者单独的发文量多少来排序的，由表可知发表文章最多的作者是何海燕21篇，其次是喻秀丽20篇，第三是李雪莹发文16篇，并且发文时间都是2000年。在2015年以后作者个人发表关于“医养结合”的文章数量基本在个位数，但关注此类研究的学者仍然不在少数，这说明2000年后对于此方面的研究热度减退，或者在该领域的研究已有一定的研究成果，学界关于此领域研究焦点有所转移，关于“医养结合”的研究不再是一个激增的情况而渐渐处于平缓持续状态。

图2 发文量统计表

(三)时序动态分析

同样，通过Time Slicing的时间精确限定、Term Source和NodeTypes中Keyword等的限定进行Citespace可视化操作运行得到图3，关于“医养结合”的timeline时序发展动态图。

图3 timeline时序动态

图3分别是由图形正上方的2000年到2020年的时间序列、最右边的主要关键词聚类以及剩下的每个聚类在时间线上对应的具体研究内容三个部分共同组成。由图可看出，近20年来“医养结合”在每个阶段聚类的发展特征和研究的详细内容。#0养老机构关键词聚类所对应的新型冠状病毒肺炎、应急策略和养老机构研究内容在2000年就已经出现，#5影响因素关键词聚类中关于医养结合、老年用户、扎根理论以及影响因素内容最早也是出现在2000年，并且关于养老机构、效度和影响因素内容的研究从2000年一直持续到当前。然而到了2013年关注点发生了些许变化，更多关注的是养老服务，包含的相关研究内容也更为丰富，关键词更加宽泛。继续观察发现，在2014、2015和2016年关键词聚类都发生了较大改变，出现了关于老年人、失能老人、养老模式、医养结合模式等关联研究内容，之所以有此发展趋势，是因为在2013年以后，国家为积极应对健康老龄化颁布了一系列推动“医养结合”新型养老模式的政策，2013年到2016年是相关政策颁布最频繁的时间段。如2013年国务院颁布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》，2016年国家卫生计生委颁布的《医养结合重点任务分工方案》和国家卫生计生委和民政部《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》(7)俞修言等：《基于政策工具的我国医养结合政策内容分析》，《中国卫生政策研究》2017年第1期。等政策制度和部门规章。由于受到国家及地方政策的影响，学界研究的侧重点和焦点发生了转变，此变化表明关于“医养结合”领域的研究是符合时宜的并且能根据现实需要转换研究重点，跟随时代的步伐。

(四)研究前沿分析

运用Citespace进行关键词可视化后，在其Control panel控制面板上选择Burstness进行相关参数设置就能够浏览引文爆发最强的关键词情况，然后得到“医养结合”近20年来的研究前沿图表。如图4所示，这是一个标题为“引文爆发最强的8个关键词”的图表，由关键词、强度和年份三部分组成。可以看到在爆发最强的8个关键词中智慧医养、防控效果以及老年用户的强度最大数值都是8.6839，开始爆发至结束的年份也都是从2000年至2014年。养老机构关键词的爆发度是8个中最低的数值为4.4183，爆发时间为2000年至2013年。由此可见，这8个最强的引文爆发关键词是“医养结合”研究领域中的热点、关注点，且爆发的起始时间都是在2000年至2014年内，说明这个时期是该领域研究发展的重要阶段。但是，我国进入人口老龄化以来“医养结合”新模式是一个新兴概念，相对于养老模式先进国家的实践，它的提出和发展经历了一个过程。这些引文爆发的关键词只是研究前沿内容的部分反映，在此研究中除了这些聚焦外，未来可能会从跨学科、行业等视角扩展研究。

图4 引文爆发关键词强度

通过如上的基于CNKI的可视化计量分析，我国从1999年开始了人口老龄化进程，接着2000年后关于人口老龄化的研究热度暴增。在面对当前不断加深的人口老龄化问题，传统的“医养分离”养老模式似乎已不合时宜，于是“医养结合”新理念和新模式的提出就尤为重要。在以上可视化分析中不难看出，“医养结合”相关研究也得到了快速发展并取得了一定的成果，然而，存在研究主题广泛却分散，研究内容丰富但不够细致，研究角度多维但不够深入，大多研究的实证分析不足，学者间合作程度不高，研究成果比较分散等问题，且发文机构大多是高等院校，研究主体和研究方法单一，这就更需要理论与实践的结合共促发展，才能真正有效推进“医养结合”民生工程的建设。

三、我国医养结合的关联领域研究

医养结合型服务又称长期照护服务，是关于养老服务各方面资源的配置模式，也是养老机构和医疗机构之间资源有机结合的关联衔接和汇聚机制，“医养结合”旨在满足弱势老年群体需求和提高老年人的生活质量及照护服务效率，让他们拥有一个高质量的晚年生活。(8)王浦劬等：《超越多重博弈的医养结合机制建构论析——我国医养结合型养老模式的困境与出路》，《国家行政学院学报》2018年第2期。关于医养结合养老服务模式，王素英等认为可分为“整合照料”模式、“联合运行”模式和“支撑辐射”模式三种类型，(9)王素英等：《医养结合的模式与路径——关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告》，《社会福利》2013年第12期。而赵晓芳则提出存在养老机构开设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构与医疗结构合作三种模式。(10)赵晓芳：《健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究》，《兰州学刊》2014年第9期。

(一)医养结合与医的关联研究

医养结合与医的关联研究中，主要是从“医”的角度出发，认为“医”在医养结合服务中处于首要位置，重在医疗服务，旨在分析老年人的医疗护理问题。在医养结合中对老年人的健康关注包括预防、检查、建档、治疗、护理和康复等方面内容。医疗机构的医养结合模式主要是指在医疗机构内增加养老服务区域，运用医疗机构完善的医疗资源，以医助养理念来为有需求的老年人提供长期持续的医养服务，在老年人急需医疗服务的情况下可以及时地走专用通道使老年人得到专业的治疗，确保生命健康和安全，虽然这种模式能提供全面的医护保障和支撑，但是运营费用高。这种模式对于短期看病和长期住院疗养的老年人都实用，医疗机构作为最大的也是最主要的医养服务供给方，能满足那些患有多种复杂慢性病、患有严重精神疾病和身体残疾、处于重大疾病疗养期、不能自理的老年人需求。除了提供基本的日常照料、文娱活动外，还可以提供老年人在健康体检、疾病康复和观察护理的医疗需求。医疗结构内设养老服务的优点在于拥有专业水平高，职业素质强和医疗经验足的人才队伍，且医疗机构能够提供一套完备的医疗设施，可以最大程度解决老年人的医疗健康问题，但是环境好，设施齐全开办养老服务的医疗机构最大弱点就是成本高，缴费高，养老服务人员配备供不应求，也会出现套用滥用基本医疗保险费用，养老床位配备总是不足的问题，经常会出现“一床难求”的现象。

(二)医养结合与养的关联研究

“养”主要是指对老年人的生活照料、心理慰藉。从“养”的角度出发，分析如何将有限的医疗资源高效地运用在老年人的养老过程中，切身解决老年人看病难的问题。从保障老年人的医疗健康和养老服务权益出发，相关学者认为“医养结合”重点是对传统养老服务内容的充实和完善，即将医疗保健服务链接到传统养老服务当中，来满足老年人的健康需要(11)廖芮等：《我国健康老龄化背景下的医养结合:基本理念、服务模式与实践难题》，《中国全科医学》2017年第3期。。养老机构的医养结合服务模式主要是在原来的养老院、敬老院等养老机构内设置医疗机构或者提供医疗服务。以“养中有医、养医融合”的服务理念为老年人提供医养结合的长期一体化的养老服务。这种模式对于长期入住和短期入住的老年人都适用，主要由养老机构和医疗机构供给服务，必要时政府相关服务部门也会提供相应的服务和扶持。对于那些孤寡老人、空巢老人、高龄半失能和完全失能的老年人，患有精神疾病慢性病或者重病瘫痪的老年人都能够得到良好的对应的医养服务。这种功能齐全的养老机构不仅能提供专业的养老服务，还有相对完善的医疗服务，可以同时满足老年人的医养需要。但是，这样的养老机构入驻费用高，不能普及老年人群，只适合那些经济基础较好的老年人及其家庭，这样的养老机构大部分入住率都不高，并且医保配对政策的缺失导致很难实现医保定点报销服务。(12)陈鑫圆等：《医养结合三种模式比较研究》，《农村经济与科技》2020年第7期。

(三)医养结合与其他领域的关联研究

医疗机构和养老机构内置型的医养结合的养老服务方式在一定程度上整合了资源优势，发挥了服务主体的长处，也有效弥补了自身的不足和缺憾，给服务客体即有需要的老年人提供了较为合理和准确的综合服务。但是，其弊端随着人口老龄化加剧、有限而分散的资源难以满足需求等方面开始显现。于是，“医养结合”的最佳方式即医疗机构和养老机构共同通过资源的合作互补模式受到更多的关注和期待。“医养结合”主要以医疗结构和养老机构为主体为老年人群提供服务，但医养结合的养老服务模式是一种建设健康中国背景下的新兴模式，其发展体系尚不完善，配套措施严重不足，还有许多需要努力的空间。作为未来重要的新型养老模式，目前还不能完全替代传统的养老服务模式，需要进一步发展和传统模式共同承担养老责任，形成相辅相成的多种养老模式。于是，在医养结合的其他相关研究中，“社区嵌入型”医养结合养老、“智慧型”医养结合养老(互联网+模式)成为重点关注的领域。

1.“社区嵌入型”医养结合

“社区嵌入型”医养结合即医疗资源和养老资源结合进社区、进家庭，以家庭为基础，以社区为依托。“加速衰老”或者“未备先老”是我国人口老龄化的重要特征，大多数老年人及其家庭无法承担医养结合机构高昂费用，而且受我国传统文化爱老敬老养老的影响，老年人更愿意在自己生活熟悉的社区养老，这也尽可能地满足老年人享受与子女的天伦之乐的心理需求。因此，社区嵌入式医养结合养老服务模式更符合我国大多数老年人的心理需求，能够满足社区居家老年人的照料和护理服务需求,也能有效减轻老年人的养老负担，缓解4-2-1家庭结构的养老压力，这也是我国养老服务的重点发展方向。(13)钱培鑫：《社区嵌入式医养结合养老模式的问题及对策研究》，《经济师》2019年第5期。社区医养结合养老是基于整合周围的养老和医疗资源良好的基础上为居家或者社区基本能自理的老年人提供服务，这不仅可以解决医疗机构缺乏专业养老服务的问题，还能解决养老机构不能提供完善的医疗服务难题。

陈鑫圆等将社区医养结合服务体系分为服务主体、服务对象、服务内容和服务方式四个重要部分。(14)陈鑫圆等：《社区医养结合养老服务体系建设研究》，《合作经济与科技》2020年第2期。社区养老服务中心及卫生机构，政府的相关部门以及符合条件能提供相关服务的企业，可以为居家和社区老年人提供生活照料、心理慰藉、日夜间护理以及医疗就诊、康复养疗、康复管理等方面的长期照顾和服务。社区医养结合是老年人、家庭和社区共同合力之下创造的，是一个相比机构医养结合更为熟悉、自在和温馨的医养环境，在提高老年人养老自主性、提升家庭幸福感和社区责任感方面优势明显，此过程中合理的社区资源整合方式是前提、顺畅的筹资渠道是经济是支撑、政府和社会的扶持是关键。

2.“智慧型”医养结合

智慧医养的概念源于“智慧养老”和“智慧医疗”。“智慧养老”最早由英国生命信托基金会提出，指利用先进的IT手段远关注老年人的生活；“智慧医疗”概念由IBM 公司首次提出，指主要运用新一代 IT手段对卫生医疗进行完善(15)郭源生等：《智慧医疗》，北京：电子工业出版社，2016年，第273-274页。。在“互联网 +”的时代，应该运用大数据来推动互联网与大健康养老产业加速融合发展。各地在加快开发运用互联网、物联网和大数据等信息技术，推动健康养老向信息化、智能化方向发展，为老年人用户提供更有针对性更精确便捷的医养服务(16)韩秉志：《探索医养结合向智能化发展，我国多元养老服务体系逐渐形成》，《就业与保障》2019第7期。。互联网+医养结合的服务，更多的是指基于大数据在健康管理方面的广泛应用的动态管理系统。部分学者也认为互联网+医养结合是智能化医养结合，左美云指出：智能化医养结合是运用IT技术基于实现老年人的个性化、自主化服务的基础上，满足老年人生活照料、医疗康复、文化娱乐以及交流分享等多元化的需求。(17)左美云：《智慧养老的内涵、模式与机遇》，《中国公共安全》2014年第10期。近年来，服务机器人设计和人机交互接口研究也取得了重要成果，在保健服务、养老院、康复服务和家庭护理服务上建立了机器与人口变化相适应机制。传统养老嵌入现代信息技术这种养老方式，其理念具有创新性，使用方式新颖，提供的产品和服务更具现代化、个性化和多元化。但是，养老模式的发展基础取决于老年人的接受程度。受老年人自身知识、素质和社会传统文化习惯的影响，很多老年人在面对新事物的产生具有一定的排斥性，那么如何让这种现代化的养老方式受到老年人的信赖是首要问题。线上为老年人提供咨询、建档、用医用药指导，以及健康管理，虽然较低成本可缓解部分就医难问题，但是也难以解决养老护理不足。所以，在这种新模式发展中，需要有完善的医养结合管理机制，要建立健全老年人信息共享平台、健康档案追踪平台和安全等保障措施，更重要的是应从老年人的角度研制开发个性化和定制化产品及配套服务，让老人从互联网发展中和现实护理服务中真正受益。王昌等学者就运用扎根理论的方法对老年用户的智慧医养需要进行研究，通过实际调查和案例结合研究发现了影响其发展的制约因素，为智慧医养服务的设计、开发和优化建立理论体系提出了意见。(18)王昌等：《老年用户智慧医养需求影响因素理论框架构建》，《情报理论与实践》2020年第11期。智慧医养结合养老模式是解决养老问题的新途径，有巨大的市场潜力和独特优势，但要作为未来解决人口老龄化的重要途径任重道远。

四、医养结合实践中的困境

“医养结合”新兴养老模式在我国部分地方已进行了试点，取得了一定成效，对积极应对人口老龄化和解决老年人群实际问题提供了新思路。由于“医养结合”养老服务在我国发展并不成熟，实践中暴露出了一些不容轻视的问题，例如:目前在中国对医养结合的功能依赖者达到3300万人，无论在资源还是服务能力上，他们的家庭都无法承担起长期照顾老年人的负担；医养结合养老服务牵扯到多个政府部门，部门间的协调和政策统一成为一大难题；相关的规章制度的不健全，行业出入渠道不畅通；期初投入成本高与老人支付能力有限之间的差距较大；护理人才队伍增长难以满足行业发展需要，社会和各机构没有完善的老年人群健康数据信息共享平台等，这些问题都亟待解决。

(一)政府管理部门协调合作机制不通畅

长期以来政府管理部门在医养养老服务方面一直是各自为政，部门间缺乏协调合作机制，机构职能交叉重叠，具体业务多头管理。例如民政部主要管理养老领域，卫生健康委主要管理医疗卫生领域，人社部门管理人力资源，医保局管理医疗保险服务，自然资源部门管理机构用地，发改委管理项目的审批等，各部门没有形成一个社会资源统筹体系，医养结合养老服务的内容各自分管。(19)李娜等：《我国“医养结合”养老模式发展现状、问题及对策分析》，《山西医药杂志》2019年第9期。医养结合创新型养老模式旨在将医疗和养老资源进行有机高效地整合，然而因为不同的部门掌握着不同的资源，资源的分配和政策实施受到多头管理导致权责模糊。每个部门的定位不一样，对政策的理解不同，价值取向也就不一致，从而在实施过程中采取的方法、工具有差别。在具体政策执行过程中，又会因部门间沟通机制不畅，缺乏良好的沟通协调机制，最后导致政策执行效率低，问题层出不穷。(20)崔树义、杨素雯：《健康中国视域下的“医养结合”问题研究》，《东岳论丛》2019年第6期。这种交流渠道不畅通的体制机制与医养结合养老服务资源整合的出发点和落脚点存在一定的冲突，对于政府制定的相关政策落地，大概率会成为阻碍，使得医养结合服务进展缓慢，制度衔接不畅。于是，管理机构的改革显得尤为重要，新一轮机构改革旨在实现突破原有的不足，调整内部组织机构的设置，明确政府部门职责，优化政府职能，提升公共资源整合能力，形成各部门的有效连结。医养结合的发展亟待在国家卫健委内部统一规划，实现医疗与养老“形神兼备”的深度融合，需要尽快出台医养结合服务方面的专项政策与规划，在发展目标、实践模式、推进措施、调整评估和扶持政策方面有明确的顶层设计，为基层计划制定与实施提供保障，要切实做到以人民为中心，为老年群体的养老福利事业干实事，用顺畅的体制机制来满足老年人群的多层次、多元化需求。(21)胡雯：《健康中国背景下机构改革助力医养结合发展的方案构想》，《行政管理改革》2019年第2期。

(二)法律法规制定缓慢，政策制度配套不充分

在医养结合相关法律法规制定方面，我国相对滞后。主要表现为相关法律法规不健全，政策制度配套措施不充分。医疗机构没有法律明确规定的养老服务资质，在出现问题和风险承担方面缺乏有效保障。医疗机构在收费标准、服务标准、设施标准以及医患法律关系处理上也没有法律的明确规定，(22)郑函等：《我国“医养结合”养老模式发展现状、问题及对策分析》，《中国公共卫生》2019年第4期。其从事的很多实际活动无章法可循，很大程度上增加了运行风险，降低了各机构养老服务积极性和创新性。由于没有建立长期的照护机制，一方面，老年人在医疗机构养老的费用除了能报销的医疗保险部分外剩下的基本是自费，医疗保险费用实行的是总额预付制，其管理严格、控制力度大，超出医保范围的护理费用所占比较大。同时，由于医疗机构在运行管理方面成本过高，会出现套用医疗保险资金支付养老服务费用现象，这就造成资源不合理使用问题；另一方面，医疗报销后的大部分费用是由老年人及其家庭自己全额支付，老年人要承担长期高额的费用，对于大部分的老年人来说负担较重。此外，大部分的养老机构的医疗费用没有纳入医疗保险报销体系，其覆盖率低，老年人在养老机构的花费基本也要由自己承担，导致养老机构成本较高的同时，老年人经济压力也重。没有长期的照护制度，养老医疗机构和老年人都面临着资金困难、缺乏制度支撑和医养结合发展就难以持续等困境。另外，在管理过程中，无论在资金管理还是其他的运营管理服务方面，都缺少完善的管理监督评估体系。老年人的健康养老需求没有得到科学合理的评估，老年人多层次的需要得不到满足，在服务过程中的模糊操作和通用标准大大降低了服务质量，工作过程没有标准化，就会造成责任推诿、有权无责，这些都不利于医养结合机构的自我提升和改进，更不利于医养结合服务的发展和老人权益保护。

(三)资金筹集渠道单一，市场主体发育不健全

资金是机构建立和运行的关键，没有充足持续的资金保障，就没有医养结合机构的可持续发展。医疗养老服务属于惠及老年人群的民生工程，具有公共产品的性质，在收取费用方面不能过高，否则就违背了积极老龄化社会建设的原则。政府的财政补贴和投入是医养机构重要的资金来源，公建民营、民建公助、民建民营是几种常见的医养机构类型。虽然近些年国家和政府财政补贴力度较大，但是，对于成本远大于收益的医养机构来说仍明显不够，大部分机构处于亏损运营状态。资金支持力度不足，医养机构就很难持续提供优质服务，也很难提高服务创新水平和积极性。一些环境很好，设施齐全的机构为解决成本问题提高了养老费用，但是由于大多数老年人支付不起，养老院入住率也不高，还造成床位资源闲置，养老机构入不敷出；而那些环境较差，功能不完善，设施不齐全的医养机构虽然收取费用不高，但给老年人提供的服务水平也相对较低，在此对比下，很多老年人宁愿选择在家或者在社区养老。我国目前还未建立医养结合机构社会化的筹资机制，主要依赖政府的扶持帮助(23)吴二平：《关于医养结合养老模式的研究综述——基于2013—2018年国内文献研究》，《山东农业工程学院学报》2020年第6期。，而且在政府帮助的过程中缺乏管理监督，很多的运营补贴资金不能及时有效的落实到医养结合的机构，专项补贴的资金就发挥不了最大的效用。除了财政的补助和收取养老护理费，医养结合机构的资金来源几乎没有其他渠道。医养结合服务市场供给主体发育不足，就导致企业、社会民间资本参与度低，医养机构很难获得资金保障，这严重阻碍了行业发展。另外，市场没有形成良好的合作竞争机制，想加入的主体进不来，机构转型成本高，民间资本流动受约束，资源就由此浪费。

(四)服务质量参差不齐，专业人才供需不平衡

“医养结合”养老服务发展的根本还是靠人，专业的医养结合服务的队伍是行业发展的人才保障。目前，我国的医疗和养老的人才缺乏是阻碍其发展的重要因素。医养服务队伍呈低水平、老龄化的特征。医养机构在运行中遭遇用工荒，留不住人才，留下来的人员达不到服务标准等问题。其背后的原因首先主要是受我国传统的思想观念的影响，对养老服务人员持有一定的偏见，导致不重视养老服务人员的培养。其次是因为医养服务工作本身强度大，待遇低，社会地位不高。根据2020年的中国统计年鉴数据显示：我国当前共有40000个养老机构，200多万人入住，工作人员总量只有37万人，其中拥有资质的仅有20多万人，平均一位服务人员要照顾至少20位老人。特别是很多失能失智老人的养老需求无法得到有效满足，大多数的机构在人员配备和人员素质要求上是未达标的(24)蒋媚、黎昌珍：《供给侧结构性改革视域下养老机构医养结合优化路径探析》，《沿海企业与科技》2020年第2期。。按照基本建设标准的要求，医养结合机构的医务室至少要配备一名具有5年从业经验的职业医师，一名职业注册护士，每增加100个床位就要增加一名注册护士，(25)张玉等:《我国医养结合服务供需现状分析》，《中华保健医学杂志》2019年第3期。目前我国大部分的医养结合机构达不到国家医养机构人员配备标准。在岗的服务人员一般都没有经过专业的护理学习和培训，大多都是临时培训即上岗，或者干中学。医养机构没有形成自己的一个护理服务职业规划。这极可能导致为老年人提供的服务质量不高，极易增加老年人与服务人员之间的矛盾，从而不利于行业发展和机构成长。这样的供需矛盾会拉低老年人对医养机构的满意度，降低相互之间的信任。同时，护理人员的经济社会地位低，得不到重视，人员流动性大，难以保证护理人员队伍的稳定。由于成本过高和资金紧缺等原因，医养结合机构在人员培训和学习方面投入不足，缺乏让护理人员进一步提升自我素质和业务能力的机会，此恶性循环进一步使得机构和专业人才成长都受到限制。我国在这方面的人才供给保障不足，也没有完善的行业管理法律法规，或者行业协会成长不足，缺乏对人才培育的有效办法。

(五)健康数据管理分散，信息共享平台不完善

数据管理是医养机构管理中的重要内容，是提供持续有效服务的依据。但是，现实中，医养机构中的健康数据管理不当时有发生，数据管理不当和信息共享不畅首先体现在机构之间。医疗机构内设养老服务关于老年人的健康数据主要是在医疗机构部门，由这个医疗机构数据管理部门进行建档、调整和管理，养老服务部门对老年人的健康数据知晓度不高，更缺乏对老年人的健康数据分析，极可能降低养老服务的精确性。养老服务部门需要根据老年人健康数据管理部门给出的一系列健康档案信息，有针对性地提供差别化的老年人生活照料和康复疗养。同样，无论是在养老机构内设置医疗服务还是医疗机构和养老机构共同合作的模式都缺乏老年人健康数据一体化管理。选择居家养老和社区养老方式的老年人在享受医养结合养老服务上更缺少信息共享的联动机制。其次体现在政府的各部门之间，老年人的医疗健康信息和基本的医疗健康信息在政府的卫生事业、社会保障、民政等相关部门流通不畅，没有良好的共享衔接机制。信息孤岛现象明显，办公智能化程度低，未能建立医养结合的资源信息库。医养结合养老服务不仅要给老年人群提供生活照料和医疗诊疗，更重要的是提供健康预防保健管理，起到积极预防干预作用，降低老年人的慢性疾病发生率、慢性病症状的缓解，尽可能避免疾病严重后导致个人和社会负担加重。总的来看，老年人健康档案未能及时填写、修改和完善，部门之间接收不到及时的老年人健康信息，就不能实现连续性综合性的老年人健康管理，阻碍了老年人健康数据化信息化的发展。

五、医养结合的域外经验

20世纪七八十年代，发达的西方资本主义国家就已经开始进入了人口老龄化时期，并逐渐建立健全“医养结合”养老保障体系，在这方面拥有一定的经验，值得发展中国家借鉴。21世纪初，我国进入人口老龄化阶段，加速衰老是我国人口老龄化区别发达国家的主要特征。“医养结合”养老服务模式在我国还处于探索阶段，医养结合养老服务在发展过程中遇到问题和阻碍也是必然。以下通过分析国际上“医养结合”养老服务模式较为典型德国家例如美国、英国、德国、日本和澳大利亚的典型经验和做法，取人之长，补己之短，在立足于我国基本国情的基础上积极推进我国医养结合养老事业的发展。

(一)国际上“医养结合”服务的典型经验

1.美国PACE和HCBS互补推进医养服务

美国作为资本主义发达国家，在20世纪40年代开始就已经进入人口老龄化，预计到2030年美国的老年人人口将达到7千多万。(26)潘莉、周瑞佳:《基于美国经验探讨符合中国国情的养老居住模式》，《城市建筑》2014年第5期。美国为了积极应对人口老化，确定其老年人患病率以及影响健康的行为，通过对以往公共政策的历史研究建立了老年行为健康政策和老年行为健康检查政策，实现老年人健康化。美国目前“医养结合”主要模式之一是PACE(Program of All-inclusive Care for the Elderly)老年人社区全包服务，但是这个模式发展并不是一帆风顺。PACE源于最初建立的日间护理中心，因为当时美国旧金山的华裔受观念影响不接受机构养老，经历一系列的发展到1986年，此模式才正式确立。PACE模式主要是为社区达到评估标准即年龄在55岁以上，自愿加入，符合接受照护条件并且居住在PACE全包项目范围内的老年人提供医疗诊治、康复疗养、生活照料等医养服务。PACE服务机构是一种民间非营利性的组织，在联邦政府的医养服务政策引导下提供全面医养服务，但是其运营模式又处于一种商业化的状态。老年人在接受医养服务时费用基本不用自己支付，大部分都是由PACE机构承担，因为其资金来源除了联邦政府的补贴外主要靠医疗保险和医疗救助会来支付。美国的医疗保险覆盖范围达到了80%以上，加入PACE项目的老年人几乎都是购买了商业保险，医疗保险机构和医疗救助协会每个月会对老人年的疾病情况进行检测评估，然后根据标准把费用支付给PACE机构，这就使得老年人和医养机构的资金来源有所保障，不用承担过高的成本费用，同时也加大对费用的监督管理，高效地利用了资源，老年人也得到了较为理想的医疗健康和享受到美好舒适的养老生活。

PACE机构的工作团队较为全面和科学，主要有全科医生、护士、药剂师、理疗师、营养师、日常护理人员、社会工作者以及负责转运的工作人员，共同为老年人提供精准专业的服务(27)成秋娴、冯泽永：《美国PACE及其对我国社区医养结合的启示》，《医学与哲学(A)》2015年第9期。。工作人员会定期地根据老年人的健康需求变化进行评估和调整并制定出个人化的医养方案，体现出了较高的服务水平和质量。PACE的服务内容很全面和细致包括疾病预防、医疗护理、疗养康复以及心理健康咨询和日常文化娱乐活动，为老年人创造了一个健康温馨的养老环境。而美国的另外一种也比较典型的模式就是HCBS(Home and Community-based Services)老年人居家养老服务，可以说这是PACE模式的互补，这种模式主要为选择居家养老，基本健康能够生活自理的老年人提供服务，PACE则是适合患有严重疾病，行动不便等健康问题严重的老年人。值得肯定的是美国的医养结合养老服务不仅受到联邦政府的重视，各州际政府也相当重视和负责。各州会根据自身的情况对医养结合服务做更完善和细致的调整，会主动整合本州的资源建立社区养老中心，中心里面提供各种方式的养老服务，会为老年人做健康检查，根据老年人的实际情况和意愿选择适合自己的医养方式，美国的医养结合养老服务从联邦到各州都得到了落实，从而获得了社区民众的高度认可。

美国“医养结合”PACE模式的最大特征体现在模式的商业化具有高效性、拥有可持续的资金来源具有稳定性、服务主体人员的专业化、服务内容的全面以及覆盖范围广，同时联邦政府主导和地方支持相结合。

2.英国较为完善的NHS服务体系

英国是老牌资本主义发达国家，老年化程度也非常严重。在20世纪70年代英国就开始积极探索人口老年化的健康服务机制——“医养结合”模式。英国的老年人口占总人口的比重非常大，预计到2045年会占总人口的1/4，(28)李娜等：《英国老年人养老与护理概况及对我国的启示与借鉴》，《护理研究》2019年第12期。医疗和护理服务的支出占财政的总支出比例将进一步提高，财政压力持续加大。英国在1946年就颁布了《国民健康法》但当时其服务供给是原有的医养分离模式，是分别由国民健康服务部门和地方政府个人社会服务部门这两个不同的机构来提供，也出现了条块分割和各自为政的问题。面对严峻的人口老龄化，英国必须进行医养结合养老服务的改革，才能适应新的人口结构形式。1970年英国通过改革颁布了社会服务法，形成了统一的社会服务体系，并且把社会服务体系中的社会照护单独抽离出来，成立了社会医疗服务体系NHS。为了各部门资源的有机整合与衔接，1990年英国政府颁布《国民健康服务与社区照护法案》(National Health Services and Community Care Act)。明确将国民健康服务和医疗健康合并为统一体系，打破了机构重叠和各自行事的分割局面，并且为了医养结合管理部门和其他部门工作协调、医养结合服务机构为老年人提供专业的服务，英国相继在1997年12月，布莱尔政府颁布“新国民健康服务体系”(The New NHS)，在2013 年 4 月 1 日颁布了最新的《健康和社会保健法案》等一系列的相关法律法规，规定了行业标准和服务制度。(29)耿爱生、王珂：《英国“医养结合”的经验与启示》，《华东理工大学学报(哲学社会科学版)》2016年第5期。

英国的NHS医疗服务体系之所以被世界卫生组织(WHO)认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一，是因为其具有公平性和全面性。(30)王泽华：《从英美医疗服务体系看我国医养结合模式的推广》，《上海保险》2016年第12期。英国政府是NHS模式的主导者，政府的财政税收作为NHS医疗养老服务的主要资金来源，英国会核算每个国民的收入，根据医养结合的养老标准对于低收入，老弱病残的人都会纳入NHS服务体系，同时要求每个公民都要参与国民社会保障，这样老年人只需要承担较少的医养服务费用，基本在医疗保障上实现了全民覆盖。NHS的服务形式是分级诊疗，分为初级和二级，二级是公立医院，主要负责为从初级筛选出来的患者服务，主要提供健康检查、医疗诊治、病后康复和生活照护、心理健康咨询等服务。英国的养老信息化程度很高，建有完善的国民电子健康系统，实现了数据共享。同时也制定有健全的行业法规和操作标准。英国的NHS模式发展在面对后来的财政负担过重问题也进行了一个市场化的改革。

从上述可以看到英国NHS服务的主要特点，一是税收财政作为主要资金来源，二是进行大力度的部门机构改革，三是有完善的法律法规体系，四是采取分级诊疗的方式以及健康档案信息化。

3.德国多层次的医养服务体系

德国作为欧洲的发达国家，是世界上人口老龄化最严重的国家之一，预计到2030年65岁以上的老年人口将达到总人口的26%。(31)刘涛等：《德国的医疗与护理关系及其对中国医养结合的启示》，《中国公共政策评论》2020年第2期。德国是建立社会保障服务体系最早的国家，德国的“医养结合”养老服务保障也是其公认的最完善的社会保障体系的重要组成部分。为了全面履行社会保障服务，德国也相继颁布了例如疾病保险法、意外伤害保险法以及伤残老年保险法等法律，逐步形成相对完善的法律体系。德国医养结合养老服务的主要模式有四种：一是居家养老，是指为选择居家养老的老年人提供上门护理、日间照料、、机构养老以及监护室的服务；二是机构养老，是指为老年人提供日常生活照料和医疗健康服务的养老机构；三是专家照料，即由专家为那些患有严重疾病、瘫痪在床，心智不全的等的半失能和完全失能的老人提供照料；四是老年照护院，就是给予65岁以上基本生活能治理、行动方便的在医疗健康、养老服务等方面需要帮助的老年人提供长期支持。(32)孙晓凤：《人口老龄化下医养结合的养老模式探索》，《行政事业资产与财务》2019年第21期。德国在长期照护服务上采用“储蓄时间”计划获得社区养老及居家养老的上门护理时间的方式是其最大的亮点，德国医养结合养老服务的资金来源主要是靠政府的财政补贴，政府在医养服务方面投入巨大，以至于导致过重的财政压力，为了解决资金紧张的问题，德国也对此进行了改革。引进市场主体，加强社会各主体的培育，积极支持民间各企业合作生产，开拓资金筹集渠道，并且鼓励大家购买医疗保险，形成了国家、社会和个人多层次的医养结合网络，大大降低了个人和家庭老人医养负担，也减轻了政府财政负担，资源得到高效配置。(33)包世荣：《国外医养结合养老模式及其对中国的启示》，《哈尔滨工业大学学报(哲学社会科学版)》2018年第2期。在德国人口老龄化持续加深下，需要提供医疗养老服务的大约230万老年人中，有将近2/3的人选择的是居家养老。(34)黄宇樑：《德国人如何养老?》，《杭州(周刊)》2019年第11期。德国也面临本国护理人员紧缺的问题，德国随即大力开展公民护理专业技能培训，通过志愿者、义工来充实护理队伍。德国的医养结合养老模式是一个以居家养老为支撑、机构养老为辅助、和其他养老方式为补充的多层次、全方位系统。

4.澳大利亚实现政府与市场的有机结合

澳大利亚的老年人口预计到2041年将达到总人口的21%，形势也很严峻。澳大利亚在1992年就开始了“医养结合”的研究和实践，在1997年颁布了通过了《老年保健法案》，为医养结合事业建设和老年人医疗健康服务提供了法律的保障。澳大利亚的医养结合服务保障体系经历了两次调整，一次为了解决“压床”过度医疗的现象。第二次调整是在20世纪80年代，政府开始重视居家和社区医养服务。(35)佘瑞芳：《我国医养结合养老模式的现状、问题及其对策研究》，硕士学位论文，南昌大学,2014年。澳大利亚在推行的众多服务模式中最典型的就是居家型养老和居住型养老这两种模式，前者是居家和社区等需要照护的老年人提供服务，后者就是为居住在养老院、敬老院、老年康复中心等的机构服务，“家庭医生负责制”是主要方式。澳大利亚的医养结合服务资金来源主要也是政府的补贴，设有专门的社会老年人基金，会对家庭和服务组织发放相应的补贴，以提高生活质量。老年人基金会相当于照护组，对医养结合服务进行相关的管理。澳大利亚在老年人服务方面特别追求质量，照护组会对老年人的需求进行准确地评估分档分级，在通过专家的审核后会逐一将不同级照顾级别的老年人分不到不同的照护组织和机构，通过照护组会每年至少一次进行突击式的检查评估，评审的内容经过详细制定，涵盖的内容全面，评估结束后会将整改意见发送到每个相关组织，如果发现问题则责令调整。澳大利亚对此也制定了相关的政策制度并且联邦政府卫生与老龄部建设了老年评估项目(ACAP)。在服务内容上会精细划分，从急病就医、慢性病康复，突发事件和心理问题的咨询处理等大的方面到吃饭、穿衣、喂药、个人卫生等小的方面都进行了合理科学的划分，制定配套的护理方案，几乎完美地掌握了老年人的每一个细节需要。在面对资金压力问题时，会通过政府购买服务和市场竞争来提高资金使用效率。当然，澳大利亚在如此注重服务质量的目标下，护理服务人员的素质水平和专业水平也有很高的要求，已将护理人员的培训学习上升为国家人才培养战略。(36)樊丹丹等：《“医养结合”养老模式下老年人分级护理研究进展》，《护理研究》2018年第24期。

澳大利亚政府通过充分利用市场化的竞争机制将医养一体化服务与私人机构有机结合在一起，机构的社会化是澳大利亚医养结合养老模式的主要特色，这也为其医养结合养老服务拓宽了市场和打通了资金融资渠道。经过评估筛选出服务质量最高的护理机构，在对服务项目的指标数目评估后政府会合理拨款，这样既可以降低政府支出又可以择优选出护理机构，为老年人带来高质量的服务。(37)习开冉、郝志梅：《国外医养结合养老模式对我国的启示》，《管理观察》2018年第31期。

5.日本完善的介护医疗制度

如今日本已经进入超级老龄化阶段，对社会各方面造成了严重的影响。据统计，2011年日本65岁以上的老年人口比重占到总人口的22%。在20世纪60年代日本就已经开始探索应对人口老龄化危机的养老模式，建立了完善的政策体系、颁布了大量的介护服务相关法律，形成了多元化服务模式。日本最后建立的介护医疗制度经历了四个阶段的发展：一是将对老年人的社会医疗救助直接转换成社会医疗保险福利；二是将介护服务直接从医疗保险中分离出来；三是建立单独的介护保险制度；四是介护保险制度在各地区得到具体实施。日本的医养结合养老模式主要有居家养老、社区养老和机构养老，其中居家养老是老年人最愿意选择的方式，出于心理的需要，老年人不愿意离开家，日本的居家养老服务配套措施比较完善，老人在24小时内都能享受服务。其次是社区养老服务，社区是老年人几乎生活了一辈子的地方，有熟悉的环境，有一起休闲娱乐的左邻右舍，很多老年人也会根据自身的实际健康养老需求选择社区养老，社区设有专业的介护中心、也会配备专业的介护人员，为能正常行动生活自理的老年人提供各种帮助。再者就是机构养老，包括养老院、老年公寓等，为患有重大疾病，卧床不能自理，身体残疾等老年人的生活起居、医疗康复进行照护。老年人要得到照护帮助是需要进行申请的，自我申请后介护中心会对其评估再分等级，服务主体根据照护等级来制定照护方案。日本医养结合服务的资金同样主要依靠政府财政，由于需要照护的老年人日益增加，财政负担超限，就通过医疗介护保险和市场主体的参与来缓解压力。日本有健全的医养结合服务法律法规体系，在每个不同的发展阶段都颁布了相应的法律，例如：最开始1963年颁布的《老人福祉法》，到中途1982年实施的《老人保健法》和1994年新黄金计划直到近期15年进行的介护保险制度第四次修订等。(38)周驰等：《日本医养结合养老模式及其对我国的启示》，《医学与哲学(A)》2018年第12期。日本在照护人员上也有明确的分类，一类是拥有院校专业背景学习经历，持有上岗证的社会福祉士，另一类是包括初级、中级和高级的介护福祉士，不同的类型人员的工作性质会有所区别，有的负责一线的照顾老人与老人直接相处的临床工作，有的是社区介护中心或者机构中心的介护管理者，负责统筹安排工作。服务人员的精细划分和分工合作有利于老年人得到更周全的服务。

日本在长期养老介护方面积累了丰富的经验，是值得积极学习的典范，日本介护服务拥有完善的法律法规体系和一体化的长期介护制度、多元化的养老模式和专业化的人才队伍，这对日本进入超级人口老龄化，积极面对挑战和化解社会风险奠定了扎实的基础，尽可能做足了准备。

六、我国医养结合的未来展望

为了加快推进健康中国建设，让老人共享经济社会发展的成果，在借鉴国外的经验基础上，可以因地制宜提升我国医养结合。

(一)理顺部门职责，强化协调合作机制

医养结合养老服务是基于对公共资源的有机结合，需要政府相关部门的协调和配合。当下管理主体的不明确和交叉导致医养结合养老服务发展迟缓和不规范，民政、卫计、医疗等部门应联合起来做好制度总体设计，理顺部门关系，打破条块分割和体制障碍，明确各部门职责，建立高效、协同的分工合作机制，力争为老人提供更公平、便捷的服务。(39)周坚、邓绮琳：《医养结合养老服务“供需错配”问题研究》，《卫生经济研究》2019年第10期。比如在挪威，其政府无论在法律上还是组织上都会向所有需要老年人服务的人提供保健和服务，不论其年龄、性别、财富、居住点等差异。对我国而言，首先，政府各部门间各司其职的同时要分工合作，协商交流，要以大局为重，明确各自的定位和作用，贡献各自的优势实现已有资源的有效整合。中央要统筹做好制度顶层设计，对地方做出明确规定和原则性建议，同时要注重发挥地方灵活性和积极性；地方要结合当地的经济社会发展，考察当地老年人群的面貌特征，因地制宜的为医养结合养老服务长期可持续发展做出规划。其次，在实施和管理过程中要强化服务意识，优化政府职能，简化审批流程，做到不缺位不越位，充分运用各方面的资源为医养结合服务机构在准入，运营等环节提供高效便捷服务。最后，医养结合养老服务的成本高昂，持续运营难度大，政府要加大支持力度，可尝试国外成功经验，鼓励多元主体投入。政府各部门是资源配置规划者，是管理者监督者也是服务者，在合理公平的配置资源的同时也要开展医养结合养老服务的专题研究，尊重客观规律，与时俱进，汇聚力量，齐心协力推进医养结合服务。

(二)制定法律法规，建立健全政策制度

“医养结合”作为一种新的养老模式，基于新的理念和载体，传统养老服务体系的规章制度已不符合医养结合养老服务发展要求，在新的养老服务体系的发展过程中，将会产生制度上的漏洞和空白，出现无法可依，无章可循的现象，会对这一新的养老服务体系的发展造成一定的障碍，降低供给主体的积极性，不利于新的养老服务体系的发展(40)王悦：《基于新旧动能转换的医养结合健康养老服务体系构建路径研究》，《科技风》2020年第11期。。我国是“依法治国，依法行政”的社会主义法治国家，立法是基础，法律是根本保障。建立健全医养结合养老服务的法律法规和部门规章制度是医养结合养老服务发展的关键环节，更是完善中国特色社会主义法律体系的题中之义。首先，要将医养结合养老服务上升到国家战略，其保障上升到法律层面，在制定相关法律法规前要进行科学的研究，征询专家和公众的意见，制定符合我国人口老龄化及未来趋势和老年人群特征的法律法规。鼓励在具备条件的地区进行试点，并在实践中不断探索和完善，为国家立法提供经验。其次，部门的规章制度起到衔接国家法律法规的作用，要及时同步制定地方的条例、规章，为医养结合服务制定专项的制度体系。各地要基于客观科学的基础上，有计划地发展当地特色养老事业，提供政策制度的根本保障，免去机构和老年人群的后顾之忧。最后，要完善医疗保险制度、养老保障制度、社会救助制度、家庭医生服务制度以及长期照护制度。让医疗保险全面覆盖，医保报销切实解决医疗费用问题；基本养老金的发放和管理要进一步提高水平；社会救助会带来更多的可能性和受助机会；家庭医生服务能为选择居家和社区养老的老年得到便捷舒适的养老健康服务；长期照护制度是医养结合养老服务的重要保障，起到协调医疗和养老领域资源整合的作用，不仅可以打破原有的制度障碍还能保障医养事业的有序发展。总之，加快相关法律制度体系建设是推进我国医养结合服务的基础。

(三)引入社会力量，拓宽长效融资渠道

资金是医养结合服务的物质基础，是机构运行的基本保障。政府作为资金供给的主要力量，要确保稳定的医养结合服务资金来源，政府除了在专项补贴、优惠政策的同时更要大力引入社会资本，拓宽融资渠道，特别是为公办民营、民营机构打通多个融资渠道。建议从中央预算中设立政府医养结合专项发展资金，或者从长照险中划拨部分资金设立专项账户，国家要对资金进行统筹管理和监督。政府积极动员社会各方面力量参与医养结合筹资工作，并创新购买服务理念和方法，集中社会力量办好大事。(41)卢昌艳：《健康老龄化背景下医养结合养老服务模式的实践探索与建构》，《商讯》2020年第14期。医养结合养老服务是属于公共产品，但是其发展方式和渠道可以是多种多样的。首先，把医养结合养老服务发展成公共服务业，加入商业的管理模式并打通融资渠道，让市场在资源配置中起决定性的作用。建立完善的制度和服务体系。其次，要发挥社会非营利组织和慈善组织的力量，促进民间资本参与，政府做好政策扶持和引导。美国的非营利组织发展较为完善，其主要非营利机构包括美国退休者协会、美国退休者协会基金会以及美国退休者协会附属机构，通过这些机构的努力消除了健康、住房、收入等方面的障碍并且提高了老年人的生活质量；大力鼓励民间慈善组织通过企业家、慈善家等效应，为医养机构筹集资金，慈善公益和公共产品的结合，不仅有助于慈善组织自身树立良好，积极的社会形象，还可以扩宽医养结合养老服务事业的融资渠道。再者，建立具有奉献精神的志愿者队伍，通过社会的义工、志愿者招聘活动，让志愿者走进家庭，走进社区，运用志愿者队伍的力量在社区服务中心和政府的支持帮助下，举办关爱老年人，探望敬老院，老年人文化娱乐晚会等义务活动为居家养老和社区养老的老人提供健康服务，生活照料，促进他们的生理和心理健康，在减轻其自身和家庭养老经济压力同时也让他们感受到社会对他们的关心和关爱，利于他们有一个温暖美好的晚年生活。

(四)重视人才培养，建设专业人才队伍

结合国外的成功经验，“医养结合”养老服务发展的成败关键是在人，专业人才的供给不足是限制医养结合养老事业发展的重要因素。要高度重视护理人员的培养，建设具有社会主义特色专业的医养结合服务人才队伍。一是要积极宣传医养结合养老服务的重要性，消除人们长期以来对护理服务行业及其护理人员的偏见，从观念上彻底转变对护理服务人员的认知，全面提高相关服务人员的社会地位，得到社会的认可，明确他们的社会价值增强其社会的归属感和荣誉感。二是推进高等院校特色办学，开办关于医养结合的养老服务专业，培养高等院校、大专以及职业院校的相关护理人才。高校在夯实医养结合养老的学科基础知识基础上，结合社会实践，提供综合素质较高的专业人才。要鼓励医养结合机构和相关科研机构的合作与联系，产学研共同合力，积极为老龄化事业做出贡献。三是在医养结合机构内建立专业人员的从业规划、学习培训、绩效考核、升职加薪等相关标准，要求持证上岗，提高服务人员质量，不断提高其专业化和职业化水平。四是规范医疗护理员、养老护理员的技能培训，提供及时的进修机会，对学习培训结果突出的人员予以奖励，相反则给予一定的批评教育。建立医护人员、医疗护理员、养老护理员、管理人员及相关协助人员联动工作机制，保证医养结合服务的质量和服务水平。努力培养护理人员在日常工作中对老年人的爱心、耐心的同时，也要关注服务人员的心理健康，定期开办心理健康教育讲座和交流会议。五是完善人才队伍的动力机制，提升工作人员的薪酬福利待遇，人性化的管理工作强度，缓解压力，通过建立严格、规范的职称评定制度，加强职业能力评价体系建设。(42)陆杰华、厉丽：《规范医养结合机构服务正当时》，《中国卫生》2020年第5期。内外资源的有效整合、人才供给机制的完善，有利于促进专业的、有层次的医养结合养老服务人才队伍建立。专业人员的充分供给，不仅缓解医养结合机构用工荒、人员流失过快等问题，也有利于缓解供给主体和服务对象的紧张关系。

(五)打造信息平台，实现健康数据共享

信息化的快速发展，极大丰富了人们的生产生活，大数据和互联网+为医养结合服务的发展也提供了便利。当下，完善医养结合服务信息平台，实现健康数据的共享需要做到以下几点，一是医养结合养老服务的制度设计顶层要积极发挥我国大数据快速发展和深度融合的优势。从数据收集、数据处理、数据分析、方案制定、信息反馈等一系列过程都要与时俱进实现高度信息化，为医养结合服务做出具有科学性和可行性的政策依据，提供长期的、可持续的顶层规划。二是建立系统的老年人健康数据共享平台和服务部门内的信息管理体系。部门内的资金使用、人员安排、设备管理等方面都要录入信息管理系统，从招聘入职、岗位更换到学习培训、绩效考核等方面网络化，便于部门调整和监督工作，提升工作效率，保证服务质量。建立老年人的信息健康档案，包括其家庭情况、身体状况、患病史、治疗经历以及康复情况等信息，在家庭、社区、医养机构、政府服务部门之间实现老年人健康信息的流动与共享，对老年人的健康动态在信息网络平台上及时更新，对生活照料状况实现全过程掌握，在为其服务时避免重复性的检查和登记，节约时间和资源。三是要联合互联网公司开发便于老年人使用的科技产品。开发适合老年人的健康科技产品比其他的要特殊，要更多的从老年人的生理心理体征考虑，才能真正发挥优势。例如老年人在需要时的紧急呼叫机，走丢时的报警装备，老年人在疗养康复时和休闲娱乐时的健康设备，环境智能技术能够帮助降低成本，减轻护理人员负担，传感技术的发展带来了情境感知能力强和设计优良的设备等，运用互联网技术为老年人量身定制便捷安全的产品。四是要建立健全网络管理机制和法律体系，为互联网大数据的使用提供根本的安全保障。网络技术是一把双刃剑，有利有弊，在医养结合养老服务使用网络技术的时候必须要重视其安全性。网络空间不是无法无天之地，医养结合机构对网络技术的使用要遵循相关法律法规，不能触碰底线，要保管好关于老年人的信息档案，以防泄露，保障老年人的信息财产安全和切身利益，要积极宣传网络安全知识，提高网络诈骗警惕性，建立安全的信息管理系统，相关部门要建立健全网络规章制度，致力于用好网络技术和大数据的优势。

(六)引导观念转变，建设多元化养老模式

美、英、德、日、澳大利亚德医养结合养老服务模式都是以居家老养为主，多种模式并存。这不仅高效整合利用了资源也减少了医疗养老资源的浪费。各国结合自身的人口老龄化状况建立了多元模式，实现养老护理服务尽可能实现全覆盖，让所有需要得到帮助的老年人得到满足，保障了人口可持续发展。

居家养老是国外主要的养老服务模式，是在相关政策和制度完善，家庭基本医养设施齐全的基础上为不愿意离开家庭基本生活可以自理，健康状况良好的老年人提供的服务。很多西方发达国家大力推进居家养老模式一方面是由于医养结合的资源供给不足，还有传统人们养老观念和生活习惯的影响，另一方面是因为部分国家地广人稀，受地理位置的影响，人们居住地比较分散，城市之间的距离也比较遥远，如果为了少数家庭而建立单独的医养结合服务机构会导致较高的机构运营成本。这不符合医养结合养老服务资源最有效整合的出发点，所以国外的居家养老方式很受人们的欢迎是建立在客观事实基础上的。由此“家庭医生”负责制在国外得到充分的发展，是其主要的制度，医务人员上门服务，给予老年人在用医用药，身心疗养、饮食营养、疾病康复方面的专业指导，会定期给老年人做必要的身体健康检查，时刻关注老年人身体健康的变化。并且，居家养老的家庭可以得到政府的相关补贴，帮助家庭减轻压力，提高家庭成员的生活水平。居家养老的老年人同样能得到医疗保障费用报销，这保证在差别模式养老下获得同等的医疗保障待遇，增强了全面性和公平性。居家方式的不足在于综合资源没有机构的完善，专业的护理人员不足，很难获得机构养老那样精细的服务。

社区养老在国外也是非常受欢迎的一种医养结合养老方式。通过在社区建立老年人医养公共服务中心，负责本社区养老人员的医疗护理，生活照料，文化娱乐等事务。国外很多发达国家的社区基础设施相对比较完善，有各种各样适合老年人的休闲娱乐设备和服务，有助于老人保持身心健康。如前所述，国外在支持社区养老发展是基于较为完善的制度保障、政策服务、资金扶持等。

机构养老是国外医养模式的一个补充，一般专为那些身患严重疾病，有精神障碍、失能或者半失能生活不能自理的特殊老年人群服务，医养结合的养老机构自然也是政府关注和扶持的对象，制定了相应的法律法规，管理制度，资金来源除了政府的财政补贴，也有社会各组织和主体的民间资本。

以上三类医养结合养老模式在我们国家已存在，只是大多还是探索阶段，政策体系、资金扶持以及人才队伍等方面还需要加快完善。

目前来看，“医养结合”研究以医学、经济学和管理学等领域为主。研究成果大多是高等院校作为主要发文机构，作者的研究角度集中在医疗服务、养老服务以及政府管理方面。总体上看：研究领域和研究视角不够丰富，在未来其研究领域可以向心理学、社会学、政治学、历史学、人类学等学科领域扩展，进一步促进医养结合的全面研究和发展。同时，该研究领域可以利用研究机构和作者之间相互的合作交流得到增强，创新研究方法，取长补短。从美国、德国、澳大利亚、日本等国家的医养结合发展来看，各具特色，服务层次多样化、供给主体多元化是共同特征。目前我国的人口老龄化仍在加速，“医养结合”服务发展较为缓慢，机遇与挑战并存，结合国外经验和国内实际，需要通过建立健全法律法规、完善政策制度、科学合理运用大数据优势、加强人才队伍培养、建设多元化养老模式等，才能逐步建成医养结合服务一体化的庞大体系，在人口老龄化中建构健康中国。