南通地区骨科Ⅰ类切口围术期预防用抗菌药物情况的多中心研究*

姜 浩，赵 彦，乔 进**，陈 霞，窦志华

（南通大学附属南通第三医院1 药学部，2 院长办公室，南通 226006）

在Ⅰ类切口术前预防使用抗菌药物可大大降低手术切口部位感染的风险,但不合理或过度使用抗菌药物则会诱发二重感染,加重细菌的耐药性[1-2]。≥65%的大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药,67.6%的大肠埃希菌对头孢曲松耐药,在非发酵菌中对亚胺培南与美罗培南的耐药率达16.8%～56.5%[3]。2012—2017 年抗菌药物使用调查报告[4]指出,在Ⅰ类切口手术中,预防使用抗菌药物率达83.8%～99.2%,其中66.4%是在没有抗菌药物使用指征的情况下使用。本研究对南通地区6 家三级医院骨科Ⅰ类切口手术病历资料进行研究,总结医院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物的持续改进情况,为6 家医院骨科术前预防用抗菌药物提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究涉及南通地区6 家三级医院,包括南通大学附属南通第三医院、南通大学附属医院、南通市第一人民医院、南通市第二人民医院、南通市中医院与南通瑞慈医院,利用各医院的HIS电子病例系统与合理用药软件PASS 系统抽取病历。共搜集2016—2017 年骨科Ⅰ类切口手术病历（对照组）1 225 份和2018—2019 年骨科Ⅰ类切口手术病历（观察组）1 225 份,2018 年开始施行综合干预。排除标准:（1）术前存在感染已使用抗菌药物者；（2）免疫缺陷者；（3）同一时间段或1 周后有其他手术者。对照组中男726 例,女499 例,年龄11～85 岁,平均（46.57±3.24）岁；观察组中男698 例,女527 例,年龄13～83 岁,平均（47.19±4.28）岁,两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）,具有可比性。本研究方案在南通大学附属南通第三医院医学伦理委员会批准的前提下进行开展,获得数据仅涉及患者临床诊断与用药情况,符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的要求,并获患者及家属的知情同意。

1.2 干预方法 对照组患者根据临床经验术前常规给予或未给予预防性使用抗菌药物。观察组患者给予临床药师的综合干预:（1）临床药师制度。临床药师参与医院抗菌药物管理,对不合理使用抗菌药物及时与医师沟通,参与疑难病例的讨论,发现问题及时干预。（2）培训与考核。市药事管理质控中心定期组织全市医师及药师进行抗菌药物的培训和考核,促进临床医师抗菌药物的知识更新,自觉合理使用抗菌药物。（3）制定临床路径。制定骨科临床路径管理方案,规范骨科医疗行为,通过控制费用、控制抗菌药物占比,促进骨科抗菌药物的合理使用。（4）医疗质量控制。制定考核指标,包括骨科临床路径出入院人次、抗菌药物使用率与强度、Ⅰ类切口预防使用率,对不达标的骨科治疗组进行绩效考核。（5）药事管理通报。每月发布药事管理通报,约谈通报中不合理用药涉及的医师,并联合医务部门对其绩效部分进行考核惩罚。

1.3 评价指标 由本市药事管理质控中心设计调查表,组织专家对调查内容进行评估:（1）骨科Ⅰ类切口术前抗菌药物预防使用率；（2）抗菌药物品种选择合理率；（3）抗菌药物预防给药时机（术前0.5～1 h 为合理给药时机）；（4）术后继续给药时长；（5）患者住院时间；（6）抗菌药物费用与住院总药费。

1.4 统计学方法 通过Excel 7.0 建立数据库,数据录入采用双输法,记录患者的一般情况与抗菌药物的使用情况。所有数据采用SPSS 15.0 软件分析,计量资料采用t 检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前抗菌药物预防使用率、选择合理率、预防给药时机及术后用药时间比较 观察组患者抗菌药物预防使用580 例（47.35%）,对照组782 例（63.84%）,两组比较差异有统计学意义（χ2=67.47，P=0.002）。观察组抗菌药物品种选择合理率、术前预防给药时机合理率及术后用药时长≤48 h 的比率均高于对照组（均P<0.05）,见表1。

表1 两组患者术前抗菌药物预防使用情况及术后用药时间比较（n，%）

2.2 两组患者住院时间、抗菌药物费用与住院总药费比较 观察组患者住院时间、抗菌药物费用与住院期间总药费均明显少于对照组（均P<0.05）,见表2。

表2 两组住院时间、抗菌药物费用与住院总药费比较（）

表2 两组住院时间、抗菌药物费用与住院总药费比较（）

3 讨 论

3.1 抗菌药物在医院骨科Ⅰ类切口手术中预防使用率 外科手术中抗菌药物的使用对术中感染及术后感染的预防起到关键性的作用,但绩效考核中对Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防提出了要求（预防使用率<30%）,对于超出考核要求的预防用药是否存在不合理尚值得探讨。我国医院围术期抗菌药物的使用率高达98%以上[5-6]。对于某些原则上不予以预防的清洁手术,仍然会被给予预防用药[7]。本研究通过临床药师的干预,抗菌药物预防使用率显著下降（P<0.05）。

3.2 抗菌药物品种的选择 在原则上可预防用抗菌药物的时候,医师应参照《抗菌药物临床应用指导原则》中规定的抗菌药物品种来选择。预防使用的抗菌药物须具备灭菌效果强、抗菌范围广及组织渗透性强的特点。骨科Ⅰ类切口手术前预防用抗菌药物首选抗菌活性较强且过敏率低的第一代或第二代头孢菌素类,本研究中观察组患者预防用抗菌药物以第一、二代头孢菌素为主。有一部分患者因存在头孢过敏史,医师给予克林霉素代替头孢菌素,同时也符合了《卫健委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中对头孢类药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌与链球菌感染的要求[8]。对照组患者预防使用抗菌药物较多选用了第三代头孢菌素,有学者[9]报道,使用抗菌药物的种类和数量差异是导致与之对应的超广谱β-内酰胺酶（extend-spectrum β-lactamases，ESBLs）流行类型不同的主要因素,之所以ESBLs 菌株的分离率逐年上升,大量使用三代头孢是其主要原因,并且ESBLs 阳性的大肠埃希菌含有几类常见抗菌药物的耐药质粒,所以会有交叉耐药的现象发生。通过临床药师的干预,三代头孢作为预防用药减少,规范使用一、二代头孢菌素预防病例逐渐增多。

3.3 抗菌药物预防给药时机与术后用药时长 2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》中规定了由原先的术前0.5～2 h 给药更新为0.5～1 h 给药,这样更能将抗菌药物的效果锁定在围术期的范围内。本研究中观察组对抗菌药物预防给药时机的把握优于对照组（P<0.05）。临床工作中,为降低术后感染的可能性医师会延长抗菌药物的使用疗程,患者术后医嘱中依然保留抗菌药物,导致耐药菌株的出现,与预防的效果背道而驰。有学者[10]指出,正确地选用抗菌药物和短疗程预防,能更有效地降低术后感染率,同时也降低了抗菌药物占比与药占比。研究中,观察组患者术后用药时长≤48 h 占84.31%,虽未达到本地区医院的考核指标（48 h 内停药率100%）,但已显著高于对照组（P<0.05）,提示临床药师干预骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的疗程成效显现,但需持续改进。

3.4 住院时间、抗菌药物费用与住院总药费 用药选择不合理与长疗程应用抗菌药物不仅会增加耐药性、提升药物不良反应发生率,还会增加药物成本和医疗资源浪费[11]。本研究中,观察组患者的住院时间、抗菌药物费用与住院总药费显著少于对照组（P<0.05）,避免了医疗资源的浪费,也减轻了患者的经济负担。随着预防用抗菌药物使用率的下降,患者的住院时间也缩短了。本研究中,临床药师的合理干预在某种程度上可显著降低临床医师对抗菌药物应用的心理依赖性,避免了抗菌药物的不合理应用。

综上所述,临床药师对本地区6 家三级医院骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的干预,降低了术前抗菌药物的使用率,规范了抗菌药物品种合理率,通过合适的使用疗程降低了患者的药品费用。但本研究样本局限于骨科,后续将采用多中心联合研究模式,以骨科为起始切入点,进一步加强整个外科预防用抗菌药物的合理应用,以及研究由此带来的相关经济学效应。