多维度超声监测在宫腔镜手术麻醉中的应用*

李云祥，李长松，姜 琳，刘新法，陈 洁，曹秀红，邢海林

（南通大学第五附属医院，江苏省泰州市人民医院麻醉科，泰州 225300）

随着宫腔镜技术和设备日臻完善,宫腔镜手术在治疗子宫黏膜下肌瘤、子宫异常出血、复杂瘢痕子宫妊娠流产、胎盘残留、宫腔粘连等方面得到广泛应用,但其手术并发症亦随之而来[1]。尤其是手术时间较长需使用大量液体膨胀宫腔时,在膨宫压力作用下,液体沿开放的血管进入血液循环,当超过一定阈值时可出现循环液体超负荷,诱发急性左心衰竭和肺水肿。宫腔镜手术肺水肿的发生率为0.4%～2%,严重威胁着患者的生命安全[1]。尽管麻醉医师已经认识到相关的危险因素并采取诸多措施,但肺水肿发生率仍有0.1%～0.2%[2],甚至发生死亡[3],因此传统的围术期监测方法已不能完全满足宫腔镜手术的需要。肺超声监测可有效反映血管外肺水情况,超声监测下腔静脉呼吸变异度（inferior vena cava respiratory variation，IVCrvi）可以提示患者循环容量负荷状况。本研究利用多维度超声技术监测宫腔镜手术患者肺水及循环容量状况,探讨二者协同指导麻醉医师采取各种有效的措施预防肺水肿及急性左心衰竭发生的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年12 月—2021 年6 月泰州市人民医院择期行宫腔镜手术、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级患者240 例。排除标准:术前心肺肝肾功能不全、严重酸碱平衡电解质紊乱、心律异常者（如心房颤动、频繁室性早搏等）,依据简单随机分组法将患者分为肺超声监测联合IVCrvi 组（联合组）和常规监测组（常规组）,各120 例。所有手术均由同一组妇产科、麻醉医师完成。本研究获泰州市人民医院医学伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书。

1.2 监测方法 患者入手术室后常规监测收缩压（systolic pressure，Sys）、舒张压（diastolic pressure，Dia）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）,开放外周浅静脉后羟乙基淀粉（130/0.4 南京正大天晴制药）500 mL/h 静脉滴注,取截石位后使用床边超声进行肺超声监测和下腔静脉（inferior vena cava，IVC）宽度超声监测,手术开始后每30 min 测1 次,根据手术时间及患者情况必要时追加测量次数。

1.2.1 肺超声检查方法 WindrayW7 彩色超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）,凸阵探头,频率3.5 WHz。患者截石位,使用凸阵探头探查双肺,探头垂直于肋间隙,根据肺部超声ETUDES（emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath）方案[4],以胸骨旁线、腋前线、腋后线将双侧胸腔分为8 个区域,记录出现3条以上“B”线区域数目。

1.2.2 IVC 宽度及呼吸变异度超声检查方法 WindrayW7 彩色超声仪,3.5 WHz 凸阵探头在患者右肋下沿身体长轴探测到IVC,测量距右心房2 cm 处IVC 宽度,分别采样呼气末及吸气末的IVC 最大径（IVCmax）和最小径（IVCmin）,测量3 次取平均值,IVCrvi=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。

1.3 麻醉方法 选择双腔喉罩通气全身麻醉,麻醉诱导:地塞米松5 mg、咪达唑仑0.02 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.4 mg/kg；麻醉维持:丙泊酚2～3 mg/（kg·h）和盐酸瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）微量泵输注；术中维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）值45～65。术后BIS 值恢复至70～85、自主呼吸恢复、呼之能应时拔除喉罩送麻醉恢复室观察；术中使用保温毯保温,温度维持在37 ℃。

1.4 宫腔镜参数设定 ShenDa U9523 型宫腔镜,膨宫压力为120 cmH2O,膨宫液流速为300 mL/min,电切功率120～160 W,电凝功率80～120 W。

1.5 术中管理

1.5.1 联合组 术中根据肺超声和IVCrvi 进行循环容量管理:当肺超声前胸部1～3 个区域出现3 条以上“B”线或超声监测到IVCrvi 30%～40%时,密切观察生命体征变化；当肺超声前胸部4～6 个区域均出现“B”线或超声监测到IVCrvi 20%～30%,立刻静脉给予20 mg 呋塞米,控制补液量、补液速度；当肺超声前胸部6 个以上区域均出现“B”线,即为弥漫性“肺火箭征”或超声监测到IVCrvi≤20%时,须立刻停止手术,撤离膨宫泵,同时立刻静脉给予20～40 mg呋塞米、严格控制补液量、补液速度,必要时强心、抗感染、扩血管治疗。宫腔镜手术尚未结束者须在肺超声和IVCrvi 符合要求后方可继续手术。

1.5.2 常规组 当手术时间＞60 min 或膨宫液使用＞15 000 mL 时静脉给予呋塞米20 mg,手术时间＞90 min 或膨宫液使用＞25 000 mL 时静脉给予呋塞米20～40 mg；如术中双肺听诊出现肺部啰音、气管内出现粉红色泡沫样痰时立刻停止手术,撤离膨宫泵,同时立刻脱水、严格控制补液量、补液速度、必要时强心、抗感染、扩血管治疗,生命体征平稳后方可继续进行手术。术中血管活性药物使用以及根据血气分析进行电解质补充方案同联合组。

1.6 观察指标 术中连续监测Sys、Dia、HR、SpO2；手术前（T0）、手术开始后30 min（T1）、手术结束后30 min（T2）时间点肺超声监测“B”线出现区域数量、IVCmax 和IVCmin、氧合指数（oxygenation index，OI）、血气分析；T0、T1、T2、术后24 h（T3）时白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）、克拉拉细胞蛋白（Clara cell secretory protein，CC16）等。围术期SpO2<90%或动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）<60 mmHg 认定为低氧血症。

1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件进行分析,计量资料以表示,采用t 检验,计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料和围术期情况比较 两组患者年龄、体质量、身高、体质量指数（body mass index，BWI）及围术期补液量、手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）,联合组围术期尿量多于常规组（P<0.05）,见表1。

表1 两组患者一般资料及围术期情况的比较（）

表1 两组患者一般资料及围术期情况的比较（）

2.2 两组患者不同时间点血气分析、OI、IL-6、CC16的比较 联合组患者在T1 时OI、K+、Na+高于常规组；T2 时联合组PaO2、K+、Na+高于常规组,动脉血氧二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）低于常规组（P<0.05）；两组患者在T0、T1时IL-6、CC16 差异无统计学意义（P＞0.05）,而在T2时联合组CC16 低于常规组,T3 时IL-6、CC16 低于常规组（P<0.05）,见表2。

表2 两组不同时间点血气分析、OI、IL-6、CC16 的比较（）

表2 两组不同时间点血气分析、OI、IL-6、CC16 的比较（）

注:与常规组比较,*P＜0.05。

2.3 联合组患者不同时间点“B”线出现区域数及IVCrvi 的比较 T1、T2 时出现3 条以上“B”线患者呼气末IVCmax 和吸气末IVCmin 均大于未出现“B”线者,IVCrvi 则小于未出现“B”线者,其中T1、T2 出现4～6 个区域患者IVCmin 显著大于“B”线出现1～3个区域,T1 时IVCrvi 显著小于“B”线出现1～3 个区域者（P<0.05）,见表3。

表3 联合组患者不同时间点“B”线出现区域数、IVCrvi 的比较（n，%，）

表3 联合组患者不同时间点“B”线出现区域数、IVCrvi 的比较（n，%，）

注:与未出现“B”线患者比较,*P＜0.05；与“B”线出现1～3 个区域患者比较,#P＜0.05。

2.4 肺超声发现“B”线患者相关因素比较 超声发现“B”线的手术分类主要是重度宫腔粘连分离术、子宫角妊娠清宫术、Ⅱ型黏膜下肌瘤切除术,“B”线出现4～6 区域患者的年龄和手术时间显著大于“B”线出现1～3 区域患者（P＜0.05）,而与BWI 无明显相关性,见表4。

表4 联合组肺超声发现“B”线患者相关因素比较（，n，%）

表4 联合组肺超声发现“B”线患者相关因素比较（，n，%）

注:与未出现“B”线患者比较,*P＜0.05；与“B”线出现1～3 个区域患者比较,#P＜0.05。

2.5 两组患者围术期呼吸系统并发症的比较 联合组患者围术期发生术后低氧血症2 例（0.8%）；常规组发生术中低氧血症1 例（0.8%）,术后低氧血症8例（6.7%）,肺水肿1 例（0.8%）,联合组围术期并发症发生率低于常规组（χ2=5.614，P=0.018）。

3 讨 论

既往麻醉医师主要根据宫腔镜手术患者围术期临床表现如脉压差减小、球结膜水肿、双肺听诊湿啰音、气管内喷出粉红色泡沫样痰等判断是否出现容量超负荷及肺水肿,其缺点是依赖麻醉医师的临床经验。有学者[5]将中心静脉压监测和血气分析用于预防宫腔镜手术水吸收过多综合征,但二者均有创,需要费用较高的一次性医疗器械,且不能及时有效地评估肺水及循环容量状况。

Z.JAWBRIK 等[6]发现超声监测肺水“B”线可作为评价心力衰竭患者肺水肿的半定量指标,因其具有快速、精准、无创、易重复等显著优势在临床肺水监测中得到广泛应用[7]。2015 年欧洲心脏学会发布的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》[8]中提到,对于疑似急性心力衰竭患者,除常规评价生命体征外,可借助床旁胸部超声检查,诊断是否存在肺间质水肿情况。W.TSVERAVA 等[9]发现≥3 个区域出现彗星尾征现象是最好的诊断舒张性心力衰竭的临界值。练睿等[10]报道每侧胸壁有3 个以上区域均有3 条以上“B”线出现则诊断心源性肺水肿可能性＞90%。

但肺水“B”线仍是半定量指标,同时缺乏特异性。研究[11]表明IVC 内径和塌陷程度对比血压、HR等能更有效地评估循环容量状况及右心功能,如果出现固定扩张的IVC,则提示容量过负荷可能性较大。宫腔镜手术患者在术前无明显心功能异常的情况下,术中出现IVCrvi 变小,再结合肺超声监测到多个区域3 条以上的“B”线,容量超负荷可能性较大。

本研究采取肺及IVC 多维度床边超声监测技术,将两种超声监测数据有机结合起来,及时调整治疗方案,包括限制补液、降低宫腔灌注压力、利尿脱水、强心抗炎甚至暂停手术等,彻底消除宫腔镜手术患者围术期出现肺水肿及急性右心衰竭可能,有效保障患者生命安全。

本研究中联合组术后0.5 h 23.3%患者部分区域出现3 条以上“B”线,尤其是5 例患者4～6 个区域出现“B”线,同时IVCrvi 显著变小,提示循环容量显著增加,及时使用呋塞米后未发生术中低氧血症及肺水肿。常规组因只能根据患者临床表现、手术时间及灌注液使用量进行容量管理,因此未能及时发现部分患者已经达到肺水临界而未及时使用呋塞米,导致2 例出现术中低氧血症和肺水肿。

宫腔镜术中发生的肺水肿属于心源性肺水肿,主要原因是肺毛细血管静水压升高导致血管外肺水增加；细胞因子和炎症因子增加使肺毛细血管通透性增加,血管外肺水进一步增加。肺水肿导致急性肺损伤发生,对肺通气及交换功能产生极大的影响,危及患者安全。研究[12]发现由肺泡上皮细胞合成和分泌的CC16 血清水平与肺损伤的程度显著相关,可反映亚临床肺损伤所致肺泡上皮通透性的改变。IL-6是一种促炎和调节免疫的多效能细胞因子,参与机体的炎症反应和免疫应答,肺损伤发生时IL-6 可显著增高。本研究中联合组T2 时CC16 及T3 时IL-6、CC16 较常规组显著降低,说明宫腔镜手术中多维度使用肺超声和IVCrvi 监测可有效减少肺损伤的发生,减少细胞因子和炎症因子的产生,因此联合组患者围术期呼吸系统并发症明显少于常规组。可能与联合组术中根据肺超声及IVCrvi 及时使用呋塞米控制循环容量,减少了血管外肺水,减轻了炎症因子对肺泡上皮细胞损伤,避免或减轻了急性肺损伤、肺交换功能障碍,改善患者氧合功能有关。

本研究发现患者肺超声监测到“B”线与手术时间相关因素最大,其次为患者年龄；从手术种类上来看,重度宫腔粘连分离术、子宫角妊娠清宫术、Ⅱ型黏膜下肌瘤切除术肺超声发现“B”线较多,IVCrvi 较小,分析可能与这3 类手术时间较长、手术创面较大,造成子宫肌层血管开放,导致灌洗液通过手术创面开放血管吸收入体内有关。

本研究初步证实了多维度超声监测可以精准量化、及时有效监测宫腔镜手术围术期肺部“B”线、IVC容量及呼吸变异度情况,避免可能发生的肺水肿,进一步保障患者安全,同时也发现了导致患者围术期出现肺部“B”线的可能危险因素,但临床病例及研究时间有限,需进一步研究为临床诊疗提供参考。