多种抗体联合检测在类风湿关节炎不同诊断标准中的意义*

陈燕烽，马如意，达展云，钱 捷

（南通大学附属医院风湿免疫科，南通 226001）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。基本病理改变为滑膜炎、血管翳生成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏[1],最终可能导致关节畸形和功能丧失,严重影响患者的生活质量和身心健康。我国RA 患病率达0.32%～0.36%,且RA 患者病程进展至2 年时即可出现不可逆转的骨关节破坏,所以早发现、早治疗至关重要[2]。2010 年,美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）/欧 洲 抗 风 湿 病 联 盟（European League against Rheumatism Criteria for Classification of Rheumatoid Arthritis，EULAR）提出了新的RA 分类标准。与旧标准相比,新标准增加了高度特异性抗体抗环瓜氨酸多肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体,强调实验室检查的重要性。但抗角蛋白抗体（antikeratin antibodies，AKA）作为抗瓜氨酸化蛋白肽抗体（anti-citrallinated protein/peptide antibodies，ACPAs）成员之一,其特异性也很强[3]。本文通过观察RF、抗CCP 抗体、AKA 在新旧标准中阳性率的差异,检测其有效性,并观察AKA 是否能提高漏诊患者的检出率,以期待更好地筛选出早期RA 患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015 年1—10 月在南通大学附属医院确诊为RA 患者188 例（符合新或旧标准,用药得以缓解）,排除骨关节炎、银屑病关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等可能影响RF、抗CCP 抗体、AKA 测定结果者。回顾性分析所有患者发病早期（最晚病程2 年）的临床资料和实验室检查结果,最终将收集到完整病历资料的67 例患者纳入研究,其中女51 例,年龄25～89 岁,平均（56.94±15.00）岁,病程0.2～4 个月,平均（8.87±8.37）个月；男16 例,年龄39～77 岁,平均（53.93±10.24）岁,病程1～24 个月,平均（9.27±9.39）个月。

1.2 抗体检测 类风湿因子（rheumatoid factor，RF）采用速率反射比浊法,≥20 IU/mL 为阳性；抗CCP抗体应用酶联免疫吸附测定方法检测,≥5 U/mL 为阳性；AKA 采用间接免疫荧光法进行检测,以滴度＞1∶10 为阳性。

1.3 关节X 线片分期 Ⅰ期为正常或关节面下骨质疏松；Ⅱ期为有骨质疏松,关节周围软组织肿胀,关节间隙正常或有轻微的关节面骨质侵蚀或破坏,但无关节畸形；Ⅲ期为明显的关节面下骨质侵蚀和破坏,关节间隙变窄或消失,但无纤维性或骨性强直,及关节半脱位畸形；Ⅳ期为除以上明显的关节面下骨质侵蚀和破坏、关节间隙变窄消失外,合并有关节纤维性或骨性强直。

1.4 诊断标准 分别按照1987 年ACR 修订的RA分类旧标准和2010 年ACR/EULAR 分类新标准进行诊断[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件,计量资料以表示,分别计算各种抗体单独检测及联合检测在符合新旧诊断标准的阳性率,各自新旧诊断标准中的阳性率比较采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般人口学资料 67 例患者中,同时符合1987 年ACR 修订的RA 分类旧标准和符合2010年ACR/EULAR 分类新标准的患者31 例,仅符合新标准的患者32 例,两项标准均未符合患者4 例,见表1。

表1 不同诊断标准下RA 患者一般资料的比较（，n，%）

表1 不同诊断标准下RA 患者一般资料的比较（，n，%）

2.2 各指标组合在以大关节病变为主的RA 人数分布情况 通过检测患者血清中的RF、抗CCP 抗体、AKA,按不同抗体组合在以大关节表现为主的RA患者中的实际情况见表2。

表2 各指标组合在以大关节病变为主的RA 人数分布情况

2.3 各指标组合在新、旧标准中阳性率情况 分别计算各种抗体单独检测及联合检测在RA 新、旧诊断标准中的检测阳性率,结果显示各指标组合在新、旧标准中阳性率差异均无统计学意义（均P＞0.05）,见表3。

表3 各指标组合在新、旧标准中阳性率情况

3 讨 论

RF 是诊断RA 的高敏感性指标,从1987 标准一直沿用至2010 标准。但其特异性不高,在许多其他自身免疫性疾病甚至健康人中也可能检测出。抗核周因子、AKA、抗丝聚蛋白抗体均以细胞基质的丝聚蛋白为靶抗原,属于ACPAs,环瓜氨酸肽是该抗原的主要成分[5],2000 年通过人工合成它们的共同抗原决定簇,检测RA 患者血清中抗CCP 抗体含量,发现其在RA 诊断中的高特异性和敏感性,因此被纳入2010 最新诊断标准[5]。抗CCP 抗体使医师在鉴别RF 阳性的其他关节炎患者中有了更高的把握。ACPAs 其中之一成员AKA 在RA 患者中明显增高这一现象早在1979 年被首次报道,后被证实其对RA的高度特异性达98%,且几乎不出现在其他疾病中。AKA 在RA 早期即可出现,反映骨侵蚀严重程度,与疾病严重程度相关联,提示疾病预后[6]。

本研究中,符合旧标准的RA 患者均符合新标准,故所有患者实际可分为3 类:新旧标准均符合、仅符合新标准、新旧标准均不符合。不考虑均不符合者,发现在仅符合新标准的情况下,单一或联合检测RF、抗CCP 抗体、AKA,其在符合旧标准分组的阳性率均高于不符合旧标准分组。考虑到在旧诊断标准中就有RF,而新诊断标准不但增加了抗CCP 抗体,并且还强调了其滴度,由于抗CCP 抗体的特异性较RF 高,故RF 或抗CCP 抗体单一或联合检测在新旧标准中差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但在单一或联合检测AKA 指标中差异均无统计学意义（均P＞0.05）。有研究[7]指出AKA 在RF 阴性的RA 中阳性率为30.2%,可弥补RF 阴性的不足。虽然AKA 较RF有更高的特异性,但在新标准加入了抗CCP 抗体这个也具有高特异性的抗体,AKA 的靶作用点本身为环瓜氨酸肽,故又被称为瓜氨酸相关蛋白抗体,故AKA 的作用被抗CCP 抗体覆盖了。本研究中所有AKA 阴性的患者,其抗CCP 抗体阳性或一致为阴性；未出现AKA 阳性,抗CCP 抗体阴性的患者；但有3例RF 阴性、AKA 和抗CCP 抗体却阳性的患者。

RA 患者多以小关节病变为主,也有少量以大关节病变为首发症状。与旧标准相比,新标准强调小关节的重要性,因此可能会漏掉以大关节为初始表现的早期RA。本研究发现15 例患者符合此现象,其中AKA 阴性10 例,AKA 阳性5 例,其余AKA 阳性者以小关节病变为主,相较于RF 和抗CCP 抗体的阴性检出率,AKA 在此类患者中的阴性检出率较高。另外,本研究中4 例RA 患者均不符合新旧标准,其主要表现为单一大关节病症,且血清指标均正常,故新旧标准均难以符合,而其AKA 均为阴性。故AKA单独诊断早期RA 特异性和灵敏性均不强,无法单一诊断。本研究表明AKA 阴性患者主要以大关节表现为主,较AKA 阳性患者的关节病变程度轻。AKA这一特性提示在以大关节为主要病变的早期RA,同时AKA 为阴性时,也应提高警惕,考虑是否可能为早期RA。尽管这次结果是阴性的,未发现AKA 在诊断新旧标准的意义,但也可以在临床中更加留意AKA 阴性、以大关节为初始表现的患者。有相关报道[8]指出AKA 阳性的RA 患者其关节破坏进程更快,须防止漏诊。AKA 可弥补RF 诊断RA 的不足,特别是对RF 阴性的RA 具有诊断意义。关于AKA与患者大小关节病变的关系这一问题有其研究意义。

另外,均符合新旧标准患者的RF、抗CCP 抗体、AKA 的阳性率均高于仅符合新标准的患者,说明这3 个检验指标在预示将来发展明确为RA 的可能性中具有重要作用,本研究中追踪所有患者后期均相继出现了小关节病变,进一步证明了AKA 阳性的RA 患者的病程是进展的[8]。

本研究还有许多不足之处,最主要的是样本量不足,未发现仅AKA 阳性、抗CCP 抗体阴性的RA患者,另外未收集门诊患者,且时间未满1 年,患者可能受季节、时令等影响。