宫颈机能不全手术时机与妊娠结局关系的临床研究*

乔春红，付 建，陈 琪，方月兰*

（徐州医科大学附属宿迁医院妇产科，宿迁 223800）

宫颈机能不全组织病理学表现为子宫颈变平和变薄,宫颈管扩张,宫颈内口张力降低,又称子宫颈口松弛症。妊娠期的宫颈机能不全由于宫颈不能耐受子宫内张力,最终导致早产及中、晚期重复性流产[1],早产率是普通孕妇的3.3 倍,20%～25%的妊娠中期流产及8%～15%的早产与之有关[2-3]。本研究针对宫颈机能不全的治疗问题,从宫颈环扎术的手术时机对妊娠结局的影响关系着手,探讨其临床价值,为宫颈机能不全的诊治提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月—2019 年12 月徐州医科大学附属宿迁医院收治的66 例因宫颈机能不全经阴道行宫颈环扎术孕妇的临床资料。宫颈机能不全的诊断标准目前尚未统一,本研究采用满足下列任一标准即可诊断:（1）中孕期流产史。妊娠3 个月后,无痛性宫颈扩张、羊膜囊膨出至阴道内,分娩过程出血少,且胎儿发育正常；（2）有晚期自然流产史或早产史但不典型,非孕期8 号扩宫棒可无阻力通过宫颈内口,或非孕期B 超提示宫颈缩短<2.5 cm,或临床证明有宫颈损伤史。单胎妊娠妇女进行宫颈环扎术的指征基于美国妇产科医师协会在2014 年制定的指南[3]:（1）病史,排除临产及胎盘早剥的因素,一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失；既往宫颈环扎指征为中孕期无痛性宫颈扩张。（2）体格检查示中孕期无痛性宫颈扩张。（3）超声检查示孕24 周前宫颈长度缩短＜25 mm,于孕34 周前自发性早产。

66 例宫颈机能不全的孕妇年龄22～42 岁,平均（27.12±3.45）岁；孕12～28 周,平均（16.24±2.35）周。使用超声测量宫颈长度,对宫颈长度≥25 mm 的27 例孕妇,按治疗方案分为预防性宫颈环扎组（预防组）21例和保守治疗组（保守组）6 例；对宫颈长＜25 mm 的39 例孕妇,按宫口扩张与否分为治疗性宫颈环扎组（治疗组）33 例和紧急治疗组（紧急组）6 例。除紧急组孕妇外,60 例孕妇既往均有反复流产史,其年龄、既往妊娠次数、晚期流产及早产次数差异均无统计学意义（均P＞0.05）,见表1。本研究病例排除双胎或多胎妊娠,以及严重的胎儿畸形、胎膜早破、宫内感染及不可抑制的宫缩等。

表1 预防组、保守组与治疗组孕妇一般情况比较（）

表1 预防组、保守组与治疗组孕妇一般情况比较（）

1.2 方法

1.2.1 手术时机 宫颈环扎术是临床最常用于宫颈功能不全的抗中期妊娠丢失的手术方式。实施宫颈环扎术的目的在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能,使妊娠能够足月或胎儿能存活。手术时机:（1）预防组,妊娠12 周起使用阴道超声动态测量宫颈长度,宫颈长度≥25 mm 的孕妇在妊娠13～16 周经阴道行预防性宫颈环扎术。（2）治疗组,妊娠24 周前应用阴道超声动态测量宫颈长度,对于宫颈长度＜25 mm或宫颈内口呈V 形或U 形扩张的孕妇,宫颈外口闭合者,于孕14～24 周经阴道行宫颈环扎术。（3）紧急组,对妊娠期间阴道超声测量宫颈长度＜25 mm 伴宫颈内口和外口均扩张,或羊膜囊已达宫颈外口甚至阴道口,没有明显的子宫收缩或仅有微弱宫缩,无论既往有无孕中晚期流产或早产的孕妇,紧急施行经阴道宫颈环扎术。

1.2.2 手术方法 均采取经阴道Wacdonald 式宫颈环扎术,术前彩超排除胎儿发育异常,完善实验室检查,抗生素预防感染,静脉滴注硫酸镁抑制宫缩,行椎管内麻醉。术中充分暴露宫颈及阴道前后壁,用血管钳于膀胱宫颈附着部夹持膀胱宫颈间隙筋膜,向上推移膀胱,使用不可吸收线在宫颈内口高度做一个简单的荷包缝合[4],在两针之间放置长度约1.5 cm的橡胶管,锁定扩张的子宫颈,在侧穹窿部位打结,松紧度以容1 指尖为宜。

对于宫口扩张、羊膜囊已突入宫颈管者,采取臀高头低位,用一次性水囊将羊膜囊推入宫腔,再行Wacdonald 式宫颈环扎。手术后卧床休息6 h,并持续静脉滴注硫酸镁24～48 h,停用硫酸镁后口服硝苯地平片24～72 h,抗生素预防感染,如无宫缩及阴道出血,复查彩超了解宫颈恢复情况,门诊定期检查,孕36～38 周时拆除宫颈缝线,有宫缩、阴道流血、流液等异常情况时随时复诊,必要时提前拆除宫颈缝线。

1.2.3 手术预期一致性评价[4]妊娠结局为足月儿或早产儿存活为治疗与预期一致；晚期妊娠流产或早产儿死亡为治疗与预期分离。比较预期一致者和预期分离者的临床资料,分析其影响因素。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS 20.0 软件统计数据,服从正态分布的计量资料以表示,两组间方差齐,采用独立样本t 检验,多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验和精确概率法。以双向α=0.05 为校验水准,P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症 预防组发生感染、出血、胎膜早破、宫颈裂伤各1 例（4.76%）,保守组均未发生,两组孕妇术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组孕妇中发生感染2 例（6.06%）,紧急组发生感染、出血、胎膜早破及宫颈裂伤各1 例（16.67%）,两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 母婴结局 预防组与保守组延长妊娠孕周、分娩孕周及活产率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗组延长妊娠孕周长于紧急组,分娩孕周大于紧急组、活产率高于紧急组（均P＜0.05）；预防组与保守组、治疗组与紧急组产妇分娩活产新生儿出生体质量及1 min 和5 min 时Apgar 评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）,见表2。

表2 保守组与预防组、治疗组与紧急组母婴结局比较（，n，%）

表2 保守组与预防组、治疗组与紧急组母婴结局比较（，n，%）

2.3 手术预期一致性影响因素 66 例孕妇中,52例预期一致,14 例预期分离,两组宫颈长度、宫颈管分离宽度、白细胞计数差异均有统计学意义（均P＜0.001）,见表3。

表3 预期一致与预期分离临床资料比较（）

表3 预期一致与预期分离临床资料比较（）

3 讨 论

宫颈机能不全指在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持至妊娠足月。典型表现为宫颈无痛性扩张,伴妊娠囊膨入阴道,随后不成熟胎儿娩出,是致中、晚期流产和早产的主要因素之一,如不选择时机予以纠正则会反复发生[5],宫颈机能不全的病理机制尚不明确,病因有先天性因素如子宫畸形、先天发育不全等,后天因素如子宫颈手术史、引产史、妇科炎症等导致子宫颈峡部括约肌功能降低,最终引起宫颈病理性扩张及松弛[6]。宫颈环扎术是通过加强子宫颈管张力,抑制子宫下段延伸及宫颈口扩张,协助宫颈内口承担妊娠晚期胎儿生长带来的负荷[7]。《宫颈环扎治疗指南》[4]指出宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法,相关文献[8-9]对手术时机未作统一的规范。

3.1 手术时机与手术并发症关系 本研究的预防组为对病史中有一次或多次无痛性宫颈扩张导致胎儿丢失的孕妇,再次妊娠后在孕13～16 周时行宫颈环扎术。治疗组孕妇不知道存在宫颈机能不全,通常在出现症状后就医,此时为了改善妊娠结局,也会实施宫颈环扎术治疗,但手术难度较大,更易发生不良妊娠预后[10]。本研究中紧急组6 例孕妇宫颈扩张后行环扎术,保胎成功率仅33.3%,远低于预防组和治疗组。临床上,宫颈环扎术的近期并发症发生在术后48 h 内,如胎膜早破、出血、腹痛和流产；有一些并发症出现在48 h 以后,包括宫颈裂伤、绒毛膜羊膜炎、产褥感染等[11]。本研究结果显示,紧急组并发症多于治疗组,说明选择合理的手术时机可有效降低手术并发症发生。

本研究中预期分离组的白细胞计数明显高于预期一致组,提示感染是导致宫颈环扎手术失败的原因之一[12]。阴道宫颈环扎术操作简单,如患者术前有阴道炎等感染征象,易增加术后感染风险,感染可产生炎症因子并诱发难以抑制的子宫收缩,从而导致手术失败。故术前阴道、宫颈分泌物监测及预防感染治疗至关重要。

3.2 手术时机与妊娠结局的关系 本研究紧急组晚期流产率高于治疗组,足月分娩率及分娩孕周少于治疗组,提示手术时机与妊娠预后关系密切。本研究中预防性环扎与保守观察、紧急性环扎与治疗性环扎手术孕妇早产的发生并无明显不同,考虑到手术如果不成功,患者即会发生晚期流产,如果成功,则会继续妊娠,后期发生早产的影响因素也较多,因此早产的发生与宫颈环扎术的手术时机可能关系不大,但也有报道[13-14]认为对早产也存在一定的影响。

3.3 手术时机与新生儿结局的关系 对各组孕产妇分娩的活产新生儿出生时情况对比分析显示,各组孕产妇分娩新生儿出生体质量、1 min 和5 min Apgar 评分比较差异无统计学意义,说明手术自身不会影响到新生儿出生时的情况。

宫颈机能不全孕妇孕期行宫颈环扎术能有效延长孕周,提高足月分娩率,增加新生儿体质量,降低晚期流产和死产率,改善围生儿结局。我院对既往有反复晚期流产及早产孕妇,再次妊娠后于孕24 周前应用阴道超声动态测量宫颈管长度,结合孕妇各方面因素,综合考虑手术风险、利弊及孕妇自身的意愿,对于宫颈管长度＜25 mm 的孕妇于孕14～24 周经阴道行宫颈环扎手术可有效延长孕周、改善妊娠结局,最大程度发挥宫颈环扎术的治疗效果。