基于内部控制视角的公立医院经济合同管理研究——以Z医院为例

闫彦彦 段绪坤 王海涛 重庆市中医院

引言

随着公立医院发展规模日益壮大，医院发展模式已由规模扩张型向质量效益性转变、管理模式从粗放式向精细化转变。为进一步加强医院财务内部控制，规范财务管理工作流程，财政部于2012 年11 月下达《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知，要求公立医院根据实际工作情况建立内部控制制度。Z 医院是重庆市大型三级甲等中医龙头医院，2014 年按照相关文件要求，从收支业务、采购管理、资产控制、建设项目管理、合同控制等五个方面建立内部控制制度，并根据医院实际及政策变化，逐年修订。经济合同管理作为公立医院内部控制管理的重要部分，在医院内部控制管理中的地位越来越凸显，做好经济合同风险点梳理及风险管理工作，对完善医院内部控制制度、促进医院健康可持续发展有着重要意义。

近年来，公立医院逐步重视经济合同管理，并在以下方面进行了研究。王振梳理公立医院经济合同管理存在的问题，并基于内部控制管理角度提出解决措施；徐凌认为目前公立医院经济合同管理存在管理部门缺位、专业化程度低、管理行为不规范等问题，提出明确经济合同管理目标，加强风险控制；张淑琴分析了公立医院合同管理的目标和特点，提出传统合同管理方式存在的问题，并介绍了精细化合同管理模式；傅玉等人基于公立医院内部控制制度角度，讨论传统手工合同管理的缺点，通过加强信息化建设，优化合同管理流程，加强合同管理控制风险。

一、公立医院经济合同管理存在风险点

《合同法》中明确规定合同是指平等主体的自然人、法人及其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系意思表示一致的协议。医院经济合同涵盖了医院经济活动的方方面面。公立医院经济合同具有量大、参与部门多、业务流程长的特点，管理要求高、难度大。医院经济合同管理过程中需遵守《合同法》，还要遵循医疗、基本建设、国有资产管理、采购、工商、财务等领域的法律法规和政策规范。

（一）合同签订环节存在的风险

1.缺乏综合性管理人才，致使合同洽谈程序不规范

公立医院签订经济合同涉及《合同法》《政府采购法》《招投标法》等法律法规，需要经办人掌握专业的法律法规知识。《政府采购法》明确规定支付政府采购方法以及每种采购方法适用范围；《招投标法》明确了招标范围、招标的形式以及其他相关事项。医院经济合同种类繁多，如医疗设备、药品采购等经济合同专业性较强，目前公立医院经济合同签订根据科室职能划分到不同的科室，没有设置专职部门对合同进行管理，缺乏综合性管理人才，可能导致医院存在合同洽谈程序不规范的风险。

2.合同主体资格未达到相关法律法规要求

合同签订前，合同经办部门应充分了解使用部门的具体要求，严格区分合同标的例如设备型号、药品厂家、中药品质、服务要求等。合同经办部门应当对合同主体的资格、经营范围以及履约能力进行审查，主要内容包括：①主体资格的合法性，营业执照是否合法有效；②合同标的物是否在对方经营范围内，特定行业有资质、经营许可证要求的，是否符合要求；③代理人签订合同，应出具相应委托书及其他身份证明材料；④具有相应的履约能力，包括生产能力、经营能力等。合同主体资格未达到相关法律法规要求，签订并执行缺陷合同，可能导致医院不能通过相关检查检验、以及采购物资不符合法律法规要求。

3.合同审批流程不规范

医院可以根据合同性质、金额等因素对合同审批流程进行规范，采用会签形式对经济合同进行审批。若无法实现合同会签，合同审批流程至少要包括合同经办部门、财务处、法律顾问、审计处等部门共同审核。合同审批流程不规范，参与审批部门不全面，可能无法及时发现合同内容存在的疏漏，陷入“合同陷阱”，使得医院陷入合同条款不规范、无法执行等风险。

（二）合同执行环节存在的风险

1.信息化程度低，致使部门沟通、协作不到位，导致合同履行不完全

公立医院经济合同管理存在复杂性，采用传统手工记录的方式对经济合同进行管理，可能导致部门间沟通、协作不到位，信息无法及时传递，可能会导致合同履行不全面，存在违约风险隐患。医院合同管理信息化程度较低，导致合同管理效率低，合同期限较长、多次付款合同，履行时不能够及时、准确获得履行合同记录，可能导致合同履行不完全，或者重复履行合同，存在合同执行纠纷隐患。

2.合同纠纷处理不当，影响医院形象及名誉

合同执行过程中，如果出现合同纠纷，合同主管部门应及时上报，并与合同当事方进行充分沟通，咨询法律部门（或法律顾问）处理意见，尽最大努力挽回医院经济损失，避免纠纷处理不当，影响医院形象及名誉。公立医院经济合同履行涉及多部门协作，由于合同主管部门缺失、缺乏系统的全过程动态管理，各部门间相互牵制的可操作性不强，经济合同出现问题时存在报告不及时的情况，不重视具有法律效力的证据收集，导致存在失去最佳的法律诉讼时期的风险。

（三）合同归档管理、监督和考核环节存在的风险

1.管理部门缺失，致使归档不完整

部分医院未建立或未完善经济合同归口管理，没有明确合同归口管理部门，由合同签订部门保存本部门合同，例如医疗设备、耗材采购等合同归口设备处管理，药品采购合同归口药剂科管理，后勤及基本建设合同归口后勤处管理，科研协作合同归口科技处管理等，各部门登记侧重点内容不同、编号不统一，造成合同归档管理缺乏统一管理。各部门分散管理合同，管理手段参差不齐，不利于合同分析、使用、查阅等；合同执行过程中，合同流转不通畅，各部门沟通协作不足，不利于经济合同的调阅及相关部门的全过程监管。

2.监督不到位，考核结果未利用

部分管理人员对于经济合同管理认知不到位、履职不到位，不能及时发现问题、总结经验，因此不能促进合同管理水平的提高。实际监管过程中，由于存在临床部门对于部分耗材、药品、设备等使用时间比较紧的情况，监管工作无法落到实处。合同考核结果未利用或者利用不合理，无法提高合同管理人员的重视程度，不能促进合同管理水平提高，可能会影响合同主管部门的积极性。

二、完善公立医院经济合同管理的建议

（一）增强风险意识，加强制度建设

公立医院经济合同管理涉及国有资产管理，各经办部门要提高责任意识，保护国有资产。经济合同管理作为医院运行的重要一环，要提高合同主管部门风险意识，控制经济合同管理风险，根据内部控制制度建设要求及其他相关法律要求，制定切实可行的规章制度，明确各操作环节的权利和责任，加强各岗位分工协作；合同管理实际工作中，应认真贯彻执行合同管理制度，真正做到经济合同管理有章可循、有章必循、违章必究。

（二）培养综合性人才，提高部门间协作能力

部分公立医院未建立经济合同管理机构，合同管理人员大多分散在医院各部门中，没有专门的机构和专职人员。公立医院经济合同管理集医疗行业的特殊性与经济管理普遍性于一体，合同管理人员既需要懂医疗业务又需要清楚经济管理，医院急需培养、引进复合型管理人才，成立合同管理部门，全过程参与经济合同管理的洽谈、签订、履行、归档等环节，有效解决合同管理过程中部门间协作能力较低的问题，降低合同管理风险。

（三）流程再造，形成管理闭环

针对目前公立医院经济合同管理中存在审批流程不规范的问题，进行流程再造，按照合同签订前、合同执行及合同归档利用三个阶段分别梳理流程，明确各阶段合同管理重点。合同签订前，由使用部门提出需求，大型设备购置、基本建设等需提交可行性论证报告，提交相应归口管理部门审批，主管部门将审批通过的购置需求提交合同管理部门。合同管理部门根据购置需求及审批结果，同纪检审计、物价管理、使用部门、标的主管部门根据医院规章制度及相关法律法规要求组织招标、合同签订，合同签订后组织合同履行、合同变更及合同终止等活动。合同履行完成或终止，合同管理部门应将所有合同资料提交综合档案室统一管理。合同签订及履行过程中，监督部门应加大监督力度，同时应加强合同分析，定期总结合同管理过程中存在的问题和不规范之处，及时反馈至经济合同管理的各环节，促进合同管理规范化。

（四）加快信息化建设，实现合同全过程管理

目前，公立医院合同签订前审批采用办公自动化系统（OA），合同执行过程中涉及合同管理系统、财务信息系统、预算管理系统，合同执行完毕后存档采用档案管理系统。如何有效融合各个信息系统，避免“信息孤岛”的出现，提高合同管理的有效性，是亟待解决的问题。公立医院应以合同管理系统为抓手，有效融通各个信息系统，提高合同管理的透明性，多维度查询、分析、利用合同，实现合同的全过程动态管理，及时反映合同变动、补充、中止等信息，并关注合同履行进度。

结语

本文基于公立医院内部控制制度建设要求，从风险管理角度入手，分事前、事中、事后三个阶段梳理合同管理过程中存在的风险点，然后提出从制度建设、人才培养、流程管理和信息化建设四个方面的建议，为促进经济合同管理提供思路与方法。财