基于数据挖掘的陈永灿膏方用药思路分析*

宋增杰 夏 磊 张振宇 陈永灿 白 钰#

1 慈溪市中医医院 浙江 慈溪 315300

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

膏方又称膏滋、膏剂，是通过将中药饮片以水煎煮后，取其浓缩液，最后加入蜜或者糖完成的一种半流体制剂。在辨证论治前提下，可调阴阳、补五脏、畅气血，从而调理体质、防病治病。陈永灿主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国优秀中医临床人才、浙江省名中医，长期从事中医临床工作，在运用膏方调治慢性病和亚健康上有丰富经验和见解。现收集整理陈永灿膏方201首，运用中医传承计算平台（V3.0）软件，挖掘其用药特点，分析其处方思路。

1 资料与方法

1.1 处方来源：选取近3年来陈永灿开具的膏方，剔除病历资料不完整者，获取有效处方201首。其中男性92例（45.77%），女性109例（54.23%）；年龄最大79岁，最小19岁，平均年龄52.37±13.25岁。

1.2 数据录入与规范化：由专人将符合标准的处方录入中医传承计算平台（V3.0）软件，根据《中华人民共和国药典（2015版）》[1]对药名进行统一规范，如“云苓”统一为“茯苓”，“萸肉”统一为“山茱萸”，“麸炒枳壳”统一为“枳壳”等。剔除冰糖、蜂蜜、黄酒等辅料类药物，对胶类药物单独统计，以防止其影响药物之间的关联性。录入后的数据由双人负责审核以保证其准确性。

1.3 数据分析：使用中医传承计算平台（V3.0）软件“数据分析”中“统计分析”模块进行药物四气五味、归经、功效数据统计；运用“数据分析”中“方剂分析”模块进行药物频次、关联规则及k-means聚类方法，分析组方用药规律，并实现网络可视化展示。

2 结果

2.1 用药频次统计：201首处方共涉及中药261味，药物使用频次共6311次，平均每首方用药约31味。其中使用频次在50次以上的药物44味，排名前16位的药物见表1。

表1 使用频次≥50排名前16位的药物

2.2 用药功效统计：将所用药物按功效分类，根据使用频次由多到少进行排列，前四分别是补虚类2273次（36.02%）、化湿类 521次（8.26%）、清热类 465次（7.37%）、理气类378次（5.99%），之后依次为解表类、安神类、收涩类、活血化瘀类等。

2.3 用药性味归经统计：在所有处方用药中，在四气方面，应用温性1946次（36.65%），寒性1397次（26.31%），平性1394次（26.26%），凉性411（7.74%），热性161次（3.03%）。在五味方面，应用甘味3819次（47.29%），苦味2398次（29.69%），辛味1195次（14.80%），酸味564次（6.98%），咸味100次（1.24%）。在归经方面，使用频次由多到少排列，前四分别是肝经2373次（18.46%）、肺经2315次（18.00%）、脾经2298次（17.87%）、肾经2126次（16.53%），之后分别为心经、胃经、膀胱经、胆经、大肠经、小肠经、三焦经、心包经。

2.4 基于关联规则的组方规律分析：运用关联规则挖掘方法，设置支持度个数为140，置信度为0.9，得到常用药对组合26个，角药组合22个，分别见表2和表3。药物组合的关联规则见表4，并进行网络可视化展示，见图1。

图1 核心组合网络化视图

表2 支持度140置信度0.9条件下药对频次

表3 支持度140置信度0.9条件下角药组合频次

表4 支持度140置信度0.9条件下药物组合关联规则

2.5 基于k-means聚类算法的核心药物组合分析：在上述核心组合挖掘基础上，运用k-means聚类算法，设置聚类个数为4，提取核心药物组合4条：①西洋参，石斛，生地黄，熟地黄，砂仁；②西洋参，太子参，白术，黄芪，当归，甘草；③陈皮，砂仁，百合，乌药，大枣；④玫瑰花，蝉蜕，梅花，甘草，代代花。

2.6 胶类用药频次统计：将胶类药物进行频次统计，得出常用药物4味：阿胶196次，龟甲胶170次，鳖甲胶58次，鹿角胶24次。

3 讨论

近代名医秦伯未言：“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱。”补虚是膏方的主要作用。从药物功效和药物频次统计（表1）可以看出，陈永灿运用膏方调治疾病应用最多的正是补虚类药，高频用药为石斛、西洋参、当归、生地、熟地、太子参、生晒参、黄芪、麦冬、枸杞子等，多为益气养阴之品。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张，精绝。”又云：“阳气者，大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥。”陈永灿认为，今人生活节奏快，工作压力大，劳心劳力者众，饮食多膏脂厚味，情志常郁郁不舒，心思曲运，火炽精竭，阳气阴血暗耗，故多用益气养阴之法以调节人体气血阴阳平衡，获“阴平阳秘，精神乃治”之功。其所诊多为江浙之人，江浙一带，地处卑湿，气候温热，湿热致病甚多，正如朱丹溪《格致余论》所述“东南地土卑弱，湿热相火为病最多”，故薏苡仁、茯苓、苍术、白术等化湿健脾类药应用频次仅次于补虚类药。理气类药物使用频次位列第四，高频用药为砂仁、陈皮、代代花、玫瑰花、梅花等。陈永灿于膏方中应用理气药，意义有三：一是助化湿。《温病条辨》云“气化则湿亦化也”。湿邪黏滞，不易祛除，以理气药配化湿药，则可事半功倍。二是解气郁。今临证纯虚者少，或虚中夹郁，或因郁致虚，怫郁不除则气血难复，气机畅达，病自向愈。三是利吸收。膏方多补益之药，又以胶类收膏，若脾土不运，滋腻难化，反生病端，理气药可助脾胃健运，使补而不滞，利于药物吸收。陈永灿组织膏方主张平补、清补为要，总体具备补疏互用的用药特点。

陈永灿尝谓：“用药就像天秤，要以甘平为轴心，以温热（辛）、寒凉（苦）为秤盘。灵活掌握四气五味程度上的差异，精准用药。”[2]从研究结果中可以看出，陈永灿用药四气以温、寒、平为多，热性药物最少；五味以甘、苦、辛为主，酸、咸较少。此为“寒温并用、辛开苦降”之法。苦寒为阴，能降能泄，辛温为阳，能散能行，苦寒辛温并用，则可平调寒热阴阳、升降气机，以通为补。叶天士言“阳明燥土，得阴自安”，故其少用热性药，是防热燥伤阴，顾护胃阴之意。此外，陈永灿认为脾胃健运是补虚之前提，故常用甘草、大枣、山药、黄精等甘缓、甘平之品补益中土。

从归经统计中可以看出，膏方用药以肝、肺、脾、肾四经最多。陈永灿临证，非常重视气机条达，气血顺畅。《素问•刺禁论》云：“藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右……脾为之使，从之有福，逆之有咎。”《素灵微蕴》云：“人之中气，左旋而化脾土，右转而化胃土……浊阴右降，清虚而善容，脾气上行，清阳左升，温暖而善消。”又有“脾胃居中州，为气机升降之枢纽”之说。说明全身气机调畅赖于肝气之升发、肺气之肃降及脾土之健运，其多用肝、肺、脾经之药意在于此。此外，陈永灿认为人之虚损，以脾阳（气）、肾元（阴）之虚最为寻常，如张锡纯言“脾为后天之本，能资生一身”“知元气素盛之人，得此病者极少”，肾脾为先、后天之本，补虚常用脾、肾二经之药，往往应手取效。

从药物关联规则（表2）可见，药物组合特点有二：一是相须以增力，如石斛-西洋参、黄芪-当归、太子参-西洋参等。以使用频次最多的石斛-西洋参为例，石斛益胃生津、滋阴清热，《神农本草经》言其“补五脏虚劳羸瘦，强阴”，西洋参补气养阴、清热生津，《医学衷中参西录》言其“能补助气分，兼能补益血分，为其性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之”，而两药性平力薄，作为膏补，单用稍嫌药力不足，合用则补气养阴力甚，且性味苦寒，无温补助热之弊，为陈永灿治疗气阴虚而夹郁热证的常用组合。现代药理研究表明，石斛西洋参颗粒能提高小鼠血清溶血素含量，升高自然杀伤细胞活性，具有增强免疫的作用[3]。二是相畏以止损，如石斛-陈皮、熟地-砂仁等。以熟地-砂仁为例，熟地补血养阴，填精益髓，然性质黏腻，不易消化，配以化湿行气之砂仁则无碍胃之虞。而表3、表4中的药物关联规则，主要为上述两个特点的加强与结合，进一步体现了他的用药思路。

从聚类算法提取的核心组合来看，序号1为养阴组合，序号2为益气组合，方中黄芪、白术、甘草补气健脾，石斛、生地、熟地、当归养阴补血，太子参、西洋参益气养阴，砂仁化湿理气助运，全方气阴同调，补而不腻，是陈永灿开膏调治的代表方剂。实际上，该方可视为四君子汤、当归补血汤、石斛二地汤的合方加减，善用简易名方，融合自身用方心得，灵活用于临床，亦是其用药的一大特色[4]。同样，序号3、4药物组合可视为百合汤、甘麦大枣汤、三花汤的化裁，芳香悦神、清润通宣、疏和气血是其特点。《丹溪心法》云“气血冲和，万病不生”，陈永灿深以为然，升降气机，调畅气血，“惟以血气流通为贵”是其膏方调治虚劳杂病重要理念。

胶类药是膏方的重要组成部分，陈永灿膏方中以阿胶应用最多，之后依次为龟甲胶、鳖甲胶、鹿角胶。阿胶滋阴补血，因其性味甘平，阴血不足或阴阳偏颇不明显者皆宜，故应用最广。龟甲胶、鳖甲胶均能养阴、清虚热，其中龟甲胶重镇潜阳，较适宜阴常不足，阳常有余体质；鳖甲胶软坚散结，较适宜肿瘤、结节等患癥瘕积聚者。陈永灿膏方往往平补气阴为主，故较少使用温热类胶，唯当肾阳不足确实者，方选用鹿角胶温补阳气。

综上，陈永灿开具膏方，注重“补脾肾气阴，调肝肺气机”，强调脾胃健运是补虚的先决条件，气血和畅是补虚的最终目的，药物配伍巧妙。本研究结果一定程度上验证了他用药经验及处方思路，为名老中医经验上升为临床证据、传承名老中医学术观点提供了一定基础。