腕管综合征合并正中血管神经束变异一例

飞翔 张春林

患者，女，38岁。主因“左手麻木2年，加重伴无力半年”于2021年1月4日就诊于北京积水潭医院手外科。现病史：于2年前无明显诱因出现左手拇、示、中指麻木，无放射痛等不适，未重视，近半年来麻木加重，伴有肌萎缩、无力，就诊于我院。诊断为左腕管综合征。收入院，拟行手术治疗。既往身体健康。体格检查：生命体征正常，心、肺、腹未见异常。专科检查：左腕关节无肿胀、畸形，皮肤完整；大鱼际肌明显萎缩，局部无压痛；拇、示、中指皮肤感觉减退，环、小指皮肤感觉正常；腕关节及诸指屈伸活动正常，拇指外展、对掌力量减弱；尺桡动脉搏动可触及，指端血运正常；腕部Tinel征阳性，Phalen征阳性。超声检查：左腕永存正中动脉，正中神经分为左右2股，形态扁平，回声减低，结构欠清。肌电生理检查：左正中神经腕部传导功能障碍；左拇短展肌呈慢性神经源性损害。手术治疗：麻醉满意后患者取平卧位；使用气囊止血带，常规消毒铺单；止血带下操作，取左腕掌侧入路，做长约8 cm“S”形切口；切开皮肤及皮下，显露腕横韧带，纵行切开腕横韧带，见正中神经被正中动脉分为2束(图1，2)，形态较近端扁平，未见增粗或变细，未见组织变性；分别向近、远端充分松解，探查见正中神经鱼际支在腕横韧带中远1/3处于正中神经桡侧束分出穿入大鱼际肌(图3)；松解满意后松止血带，止血，永存正中动脉搏动良好；冲洗切口，逐层缝合切口，以无菌敷料包扎。术毕患者正常返回病房。

图1 术中见正中神经被正中动脉分为2束 图2 术中分离松解后见正中神经2束均有完整束膜，正中动脉独立存在 图3 正中神经反支在腕横韧带中远1/3处于正中神经桡侧束分出穿入大鱼际肌(箭头所示 )

讨论腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是临床常见的周围神经卡压类疾病。很多疾病或外伤可导致腕管内容物增多、腕管容积减少，使正中神经在腕管内卡压受损，出现手部麻木、感觉异常、慢性疼痛等症状，随着病情加重可出现功能障碍和肌肉萎缩，对患者身心健康及生活质量造成影响[1]。在美国，CTS的发病率为1/1 000～3/1 000，每年进行约60万例腕管松解术。据报道，腕横韧带松解术(腕管松解术)的并发症发生率为0.19%～35%，主要包括神经、血管和肌腱撕裂，其他还包括感染、疤痕痛、柱状痛、交感神经营养不良和永存正中神经症状[2]。熟练掌握腕部解剖结构，认识腕部解剖变异，对于在腕管松解过程中避免医源性损伤至关重要。

腕管内和腕管周围可能有多种解剖学变异，虽然罕见，但确实存在，包括神经解剖学变异、肌腱解剖学变异、血管解剖学变异和肌解剖学变异。出现变异会对该区域的神经、血管和肌腱产生影响，在临床检查和进行腕管减压手术过程中对这些变异的了解很重要[3-5]。中国文献中关于腕管解剖变异的报道主要集中在仪器检测发现和尸体解剖研究，术中发现很少。依照顾玉东[6]提出的CTS分型方法，本病例为中重度CTS，具备手术指征。腕管松解术中见正中神经被动脉分成2束，桡侧束略粗于尺侧束，三者被外膜包裹，分离后见2束均有完整束膜，正中动脉独立存在，正中神经鱼际支于腕横韧带中远1/3处经桡侧束分出穿入大鱼际肌。关于正中神经在腕部的这种解剖变异，Lanz[7]在1977年曾首次讨论，正中神经近端腕管高分支，也称为正中神经裂，是一种罕见的解剖学变异，可能与CTS和永久性正中血管有关。这种解剖学变异在CTS患者中的发生率为0.8%～2.3%[8]。Lanz将正中神经腕部变异分为4个类型：Ⅰ型为大鱼际分支(返支)的变化；Ⅱ型为腕管远端副支的变化；Ⅲ型为腕管内正中神经被正中动脉或异位肌分离为2支；Ⅳ型为腕管近端副支的变化。本例正中神经变异属于其中的Ⅲ型，正中神经裂和永存正中动脉这2种解剖变异共存。这2种解剖变异也可以单独存在。Chen等[9]应用超声和彩色多普勒超声检查160只国人手腕，观察到正中神经裂单独存在发生率仅为3.1%，永存正中动脉单独存在发生率为1.3%，两者共存的发生率为6.3%，同时观察到永存正中静脉9例，占5.6%。苏增存等[10]采用高频超声对500例健康志愿者1 000只手的腕管结构进行检测，发现正中神经分叉为 34 例(41只腕)，永存正中动脉15例(20只腕)，两者共存16只腕，正中神经分叉单独存在发生率0.4%，永存正中动脉单独存在发生率为2.5%，两者共存为1.6%。由此可见，国人存在一定的腕管变异发生率。在腕管松解术中，为避免医源性损伤应对腕管及其周围结构仔细观察，对解剖学变异有充分认识。在本例患者，术前通过超声检查已证实腕管存在解剖学变异，故术中选择腕掌侧“S”形切口，此种切口可充分显露腕管内解剖结构，利于避免松解造成医源性损害；术后患者麻木感缓解，未出现其他感觉和运动障碍。正常情况下，小切口或内窥镜下松解也是可选择的方法，具有创伤小、感染率低、瘢痕少、术后疼痛轻等优点[1]。但是，对本例特殊的存在变异的患者应慎重选择手术方法，尽可能避免术中医源性损害。术前完善超声检查尤为重要。

腕管正中血管神经束变异与CTS的发生是否有相关性？本例患者术前仅有拇、示、中指麻木，环指桡侧无麻木感，术中探查见正中神经2束较近端形态扁平，正中神经未见增粗或变细，未见组织变性，而正中神经鱼际支在腕横韧带中远1/3处于正中神经桡侧束分出穿入大鱼际肌，有明显卡压表现，桡侧束较尺侧束略粗，受压的可能性更大,这与Mitchell等[11]提出的正中神经分叉的桡侧支受压会导致腕管综合征的结论相符。也有研究者认为这种解剖变异是导致腕管综合征的潜在危险因素，可直接导致腕管松解术中血管和神经受损或松解不完全[12]。Spagnoli等[8]认为正中神经裂也可能因其横截面积增加而使正中神经在腕管内所受压迫加重，从而导致CTS的发生。Salter等[13]将永存正中动脉血栓形成描述为CTS的病因之一，其作用机制是使腕管内压力增加。而Chen等[9]则认为，这种腕管正中血管神经束的变异对CTS的发展不造成任何额外的风险。Trachani等[14]对CTS患者与健康志愿者进行对照研究，结果不能支持腕部神经和血管变异与CTS的发生存在因果关系。腕管正中血管神经束的解剖变异需引起更多重视，其与CTS的相关性需进一步研究证实。