应用骨膜牵张术治疗足趾坏疽一例

姜新强 张防 时广力 高亮亮 陶祥贞 赵留静

患者，女，75岁。因左足趾破溃1个月余于2021年2月21日就诊于单县中心医院骨科，被收入院。既往有高血压病、糖尿病、冠心病和脑梗死；糖尿病史18年。体格检查：双侧足背动脉波动减弱；双足皮温下降，左侧重；左足第4、5趾间有直径约1.5 cm溃疡，并开始出现第4趾发黑坏死，痂下有少量脓液渗出。左足氧饱和度86%。影像学检查：双下肢CT血管造影(CT angiography，CTA)检查结果提示左下肢动脉粥样硬化形成，左侧胫后动脉、胫前动脉断续显影，右侧胫后动脉未见明显显影(图1)；胸部正位X线提示主动脉硬化、心影增大。心电图提示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，ST段抬高，T波异常。实验室检查：空腹血糖14.78 mmol/L；尿糖4+；创面细菌培养结果提示金黄色葡萄球菌、停乳链球菌停乳亚种生长。诊断：糖尿病足。治疗：先于内分泌科接受调整血糖治疗，后转入我科治疗左足坏疽。经积极术前准备并排除手术禁忌后行骨膜牵张术治疗。手术选择硬膜外麻醉，于左侧胫骨上段内侧平坦处做1.5 cm横切口，逐层切开皮肤、皮下组织和骨膜，于骨膜下进行剥离并于骨质表面钻孔进行髓腔减压，后置入长约8 cm牵张板，并使用1枚空心锁定螺钉与牵张板组成骨膜牵张器械，锁定螺钉位于钢板中心，然后于空心螺钉内打入克氏针1枚以利于术后控制方向(图2)。同时对患肢行创面清创并截除坏死的第4趾，以骨水泥覆盖残留创面。术后处理：根据药敏检查结果选择抗生素进行治疗。复查X线观察内固定状态(图3)。从第3天开始通过螺帽旋转螺钉进行骨膜牵张。每天向外牵张1 mm，分3次完成，共进行牵张14 d(图4)。钛板从骨面抬起，螺钉部分螺纹进入钛板与骨面之间，钛板受到拉力变弯。静止3 d后拆除牵张装置。术后患者可自行下床行走。患者于术后第10天感觉左足发热，血氧饱和度逐渐上升至100%。患肢皮温由术前的33.5℃上升到35℃。术后14 d患者自觉静息痛较术前明显减轻。术后1个月去除骨水泥，创面好转，继续换药。围手术期应用胰岛素控制血糖。术后5周复查CTA结果提示术侧有新生血管形成，股动脉有新的侧支循环建立。创面愈合良好。但对侧肢体血运障碍无改善，且呈加重的趋势。钛板周围有小血管网形成(图5)。患者自觉术侧足部温暖，较术前好转。

图1 骨膜牵张术前双下肢CTA见左下肢动脉粥样硬化形成，左侧胫后动脉、胫前动脉断续显影，右侧胫后动脉未见明显显影 图2 骨膜牵张术后即刻固定状态 图3 骨膜牵张术后左下肢正位X线可见钛板与骨质紧密贴合 图4 牵张14 d后左下肢正位X线可见牵张应力使钛板变弯 图5 骨膜牵张术后双下肢CTA可见术侧有新生血管形成，股动脉有新的侧支循环建立；对侧肢体血运障碍无改善，且呈加重的趋势；钛板周围有小血管网形成(箭头所示)

讨论糖尿病是临床常见疾病。糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一。早期糖尿病足可表现为下肢皮肤感觉障碍、疼痛和皮温下降等。随着疾病的进展逐渐出现足部皮肤溃疡和足趾坏疽等，如不能获得及时有效治疗，最后往往需要截肢挽救患者生命。随着糖尿病患者数量的不断增加，糖尿病足患者也呈逐渐增加的趋势[1]。长期高血糖可能导致患者出现微血管病变和局部血液循环障碍，从而导致糖尿病足的发生。糖尿病足有着极高的致残率，在部分西方国家是截肢的首要病因。糖尿病足患者往往合并心脑血管疾病如脑梗死和冠心病等，全身状况欠佳，给治疗造成巨大困难，往往需要多学科协同治疗。

糖尿病足的治疗存在多种方式。以往多采用创面换药、清创和负压封闭引流等方式，治疗周期长，不能有效改善患肢血液循环，效果较差，仍存在较高的截肢概率。介入治疗适用于部分老年患者，但对多发血管狭窄或闭塞的患者效果欠佳。也有开放手术行血管搭桥的方式，但手术风险大且远期可能出现管腔再狭窄及血栓形成等问题。随着伊利扎罗夫外固定技术的推广，有研究者发现给予组织持续的应力刺激可导致新血管生成，于是出现了横向骨搬移技术并在临床应用中获得了良好的效果[2]。这一治疗方法是张应力法则在临床上的有效应用。随着横向骨搬移技术应用的开展，很多学者进一步提出了微创截骨的手术方式，减少了手术创伤及切口并发症[3-4]。还有学者将横向骨搬移技术与负压封闭引流、富血小板血浆甚至中药联合应用来治疗糖尿病足[5-7]。部分学者在骨搬移治疗过程中发现了骨膜在牵张成骨中的重要作用[8-9]。2002年Choi等[10]利用大鼠进行了胫骨牵拉实验，通过透射电镜观察发现牵张区血管增加，且骨膜血管的生成量多于骨髓内血管。

Saulacic等[9]于2016年也提出骨膜牵张成骨的概念。付繁刚和张锴[11]认为骨膜在牵拉成骨过程中因含有大量的微血管起到营养作用。2019年曾纳新等[12]将骨膜牵张术用于治疗1例糖尿病足患者并取得了良好的效果，进而提出横向骨搬移实际上是骨膜的牵张。受到诸多相关研究结果的启发后，经我院伦理委员会审批通过后我科于2021年1月开始进行了骨膜牵张治疗糖尿病足的研究。

骨膜牵张治疗糖尿病足的手术指征：(1)患者存在糖尿病；(2)CTA造影显示膝关节以下动脉闭塞或出现不同程度狭窄；(3)小腿3支主要血管(胫前动脉、胫后动脉、腓动脉)中至少1支可以通畅到踝关节水平。病例排除标准：(1)因精神系统疾病不能配合手术；(2)膝关节下方血管均闭塞，表面皮肤温度明显下降；(3)腘窝以上的大动脉闭塞导致下肢缺血；(4)因合并机体其他严重疾病不能耐受手术。

与既往采用横向骨搬移技术治疗糖尿病足相比，骨膜牵张术具有显著的微创优势：(1)不需要截断胫骨进行开窗，减少了患者的损伤，不存在骨折不愈合问题。(2)切口小，切口感染和骨髓炎等感染并发症的发生概率降低。(3)术后不需要骨块回压过程，减少了固定物佩戴时间；骨膜牵张装置外露部分很小，可减轻患者心理负担，提高了患者满意度。(4)操作简单，利于掌握；可缩短手术时间，减少患者身体负担；术后患者可下床行走，提高了患者配合程度。

骨膜牵张术治疗糖尿病足尚缺少大规模的临床应用数据，同时需要在进一步临床应用过程中逐步完善诊疗规程。