基于“学习金字塔”理论提升基层护士静脉导管维护能力的培训成效

黎锦燕，陈利芬，杨玉红，李雅清，周雪梅，王海英

目前，由于基层尚未普及规范化的静脉导管维护技术，癌症出院病人的静脉导管维护多集中于大型三甲医院的静脉治疗专科护理门诊，难以满足偏远地区带管病人就近获得维护服务的实际需求[1]。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[2]提出“建立帮扶机制”“教育培训等方面，向基层护士倾斜”等要求。《“健康中国2030”规划纲要》[3]提倡加大基层和偏远地区扶持力度，加强护理急需紧缺专业人才培养培训。广东省护理学会静脉治疗护理专业委员会(简称“省静脉治疗专委会”)积极响应号召，派出静脉治疗专家团队前往粤东等地区，结合“学习金字塔”理论，向地级市、县基层护理人员开展静脉导管维护新理念、新知识、新技能的帮扶培训，以促进基层护士静脉导管维护服务能力的提升，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2020年8月接受静脉导管维护基层培训的粤东某地市、县208名学员为培训对象，其中女207人，男1人；年龄(39.94±6.48)岁；工龄(12.21±6.73)年；从事静脉治疗(5.87±6.98)年；中专38人，专科105人，本科及以上65人；护士39人，护师95人，主管护师及以上74人；三级医疗机构113人，二级及以下医疗机构95人。

1.2 方法

1.2.1 组建师资队伍 遴选8名专业知识过硬、教学经验丰富、责任心强的静脉治疗专家组成教学团队，均为省静脉治疗专委会常委及以上人员，且每年作为国家级、省级继续医学教育项目师资，具有10年以上静脉治疗专科护士培训经验；另指派2名或3名护理硕士研究生全程跟进培训的考勤、资料整理、现场协调、后勤支持等配合工作。

1.2.2 培训前摸底调查 帮扶培训前，省静脉治疗专委会主任委员积极与地市护理学会负责人反复沟通交流，初步了解当地静脉导管维护培训开展现状；向基层护士发放调查问卷，进一步评估其在静脉导管维护方面的学习需求和培训期望；经帮扶师资团队成员集体讨论，确定培训重点：①开展静脉导管维护新理念的普及教育；②规范基层护士的维护操作技术；③增强其导管相关并发症的识别和处理能力。具体调查内容及结果见表1。

1.2.3 培训的具体方法 根据美国著名学者爱德加·戴尔于1946年提出的“学习金字塔”理论，主动学习是提高效率的关键，最高效的学习方式是教授他人和马上应用[4]。因此，本帮扶培训特设计“耳听精讲、眼看示范、分组自主操练、考核巩固”等逐步递进、强调合作探究的教学方法对基层护士进行集中2 d的静脉导管维护技能培训。

1.2.3.1 耳听理论精讲，眼看规范演示 ①开展专题讲座(4学时)：省静脉治疗专委会主任委员亲自为学员解读《静脉治疗护理技术操作规范》[5]《临床静脉导管维护操作专家共识》[6]《INS输液治疗实践标准》[7]，深入浅出，激发学员主动学习的兴趣。其他培训教师进一步结合静脉导管置管及维护规范标准，联系临床实际，详细地介绍静脉炎、药物渗出和外渗、穿刺点局部皮肤问题、导管相关感染等静脉导管留置期间常见并发症的预防、识别与处理。现场还展开热烈的师生讨论，鼓励学员积极提出在导管维护工作中存在的问题及困扰，由教师耐心解答，进一步帮助学员内化所学理论知识。②现场操作演示(2学时)：培训教师依据广东省静脉治疗专委会编制的《静脉导管维护及管理新知识培训班讲义》中的静脉导管维护技术标准流程和《临床静脉导管维护操作专家共识》[8]中的操作要点，对全体学员进行统一的标准化示范，过程中点明操作重点、难点，穿插维护流程和步骤的理论讲解，具体包括冲管与封管、敷料更换与导管固定、输液接头消毒更换、静脉导管拔除、健康教育、感染预防与控制等核心内容。

1.2.3.2 “帮传带”小组式自主互助学习(8学时) ①根据摸底调查结果二级及以下医疗机构学员的静脉治疗基础相对弱于三级医疗机构学员。因此，培训遵循“同组异质、异组同质”原则对三级和二级及以下医疗机构的不同层次学员进行优化组合，既保证了小组间的公平性，又为小组学员内部互相帮助提供可能，发挥优势互补、相互促进的作用。全体学员共分为了20个自主互助学习小组，组内开展“互助互学、解决实际问题和小组讨论”的学习环节，每小组配备2名培训教师进行现场指导和解答。②互助互学，模拟讲授：组内学员相互扮演带管病人进行自主练习。重点鼓励和引导学员进行维护操作时，模拟“培训教师”的角色，尝试并做到边操作边讲解，以学员间相互示范、相互讲授、相互旁观、相互挑错的合作形式进行导管维护技术的反复操练。每位学员进行“模拟讲授”时，培训教师均在旁密切地观察记录，随后针对学员操作不足，及时地进行点评和补充，确保每位学员切实掌握规范化的操作技能。③组内讨论，解决实际问题：密切观察、早期识别导管相关并发症是临床静脉导管维护的工作重点[9-10]。指导老师组织学员模拟临床工作情境，随机抽取静脉导管常见并发症图像，运用所学的理论知识，结合真实案例，进行并发症的评估和识别。图像内容均为临床真实案例，由教学团队整理挑选而来，包括美国静脉输液护理学会2016年新版《输液治疗实践标准》[11]中0～4级静脉炎、药物渗出和外渗、穿刺点渗液及穿刺点皮肤问题等静脉留置针、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)留置期间常见并发症。对于识别欠准确的案例，培训教师给予适当的引导后进行现场的组内再讨论，最后由培训教师总结，进一步促进学员内化所学知识，训练其临床思维能力。

1.2.3.3 及时考核，检验培训效果 ①理论考核：通过问卷星发布试卷。试题出自《静脉治疗护理技术操作规范》[5]和省静脉治疗2020年编写《静脉导管维护及管理新知识培训班讲义》，包括静脉导管评估、冲封管、敷料更换、导管固定、健康教育、并发症识别处理等内容，满分100分；考核后指派专员筛选高错误率题目转交老师即时评讲，加深学员对核心知识理解。②操作考核：老师对学员进行一对一考核。考核标准统一采用陈利芬等[6]2019年编写的《静脉治疗专科护理手册(基础篇)》内附的静脉导管维护技术操作质量评价标准，包括仪表、评估、操作前准备、操作中、操作后、健康宣教以及评价，满分100分。老师根据学员在考核过程中存在的问题给予针对性点评，对未能熟练掌握者进行再指导、再示范、再练习、再考核，确保全体学员切实掌握规范化操作技能。

1.2.4 满意度调查 培训结束后以广东省护理学会编制的满意度问卷进行调查，包括教学安排、编写教材、授课内容、学习收获、总体满意度5个条目，各条目依次从“十分满意”到“十分不满意”分5个等级。选择“较满意”及以上等级人数占总人数的比例为满意度。

1.3 评价指标 ①比较培训前后学员的理论、操作水平；②比较不同级别医疗机构学员的理论、操作考核成绩。③观察学员培训满意度。

2 结果

2.1 培训前调查情况 不同级别医疗机构学员一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。在了解静脉导管维护相关知识、熟悉中心静脉导管维护流程等4个方面，二级及以下医疗机构学员均弱于三级医疗机构学员(P<0.001)。见表1。

表1 不同级别医疗机构学员的调查结果比较 单位：人(%)

2.2 考核情况 学员培训后理论、操作考核成绩明显高于培训前(P<0.05)；不同级别医疗机构学员培训后各项考核成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2、表3。

表2 培训前后学员理论知识、操作技能水平比较 单位：分

表3 不同级别医疗机构学员培训后理论、操作考核成绩比较 单位：分

2.3 满意度情况 学员的总体满意度达98.1%，其中授课内容、教学安排、编写教材、学习收获满意度分别为97.6%、97.0%、96.6%、96.6%。

3 讨论

3.1 基层帮扶培训切实满足基层护理人员的静脉治疗导管维护培训需求 即使在同一地区，不同医疗机构间的静脉治疗发展水平参差不齐[12]。摸底调查结果显示，二级及以下医疗机构选派的骨干护士在静脉导管维护相关知识、并发症的观察与处理以及维护流程的熟悉程度方面仍明显落后于三级医疗机构护士(P<0.001)，说明基层护士接受的静脉导管维护培训不足，其能力仍有待提升。偏远地区护士往往由于经费不足、时间有限等原因，外出学习机会有限，影响其获取新知识；另外，基层医疗机构内师资力量不足，培训效果不显著，导致护士对新技术的掌握不到位[13]。研究表明，面对上级医院转回的PICC带管病人，基层医院护士表示“不确定该如何正规地护理管道”[14]。因此，静脉导管维护是基层与上级医院医疗技术衔接的重要工作环节，需面向基层护理人员加强规范化、同质化帮扶培训。

3.2 基层帮扶培训有效提高偏远地区护士的参与度和普及率 目前，静脉治疗水平在不同区域间发展不平衡，主要表现在发达与不发达地区间的差距[12]。自2005年省静脉治疗专委会成立以来，每年定期于省城举办培训班，培养了大批在全省各医疗单位发挥带头作用的静脉治疗骨干，但偏远地区护士参与度较低。省级师资是培训质量的关键保障。本帮扶培训由省静脉治疗专委会派出一支强有力的师资团队，不仅面对面认真讲授国内外静脉治疗操作规范、实践标准和专家共识，极具启发性，有助于基层学员转变静脉治疗新观念；还手把手耐心指导学员练习静脉导管维护规范化操作，条理清晰、重点突出。“上门帮扶”为基层尤其是偏远地区护士创造了直接的学习机会，激发了基层学员主动学习的兴趣，不仅节省了基层学员往返省会培训的时间、精力、经济成本，还扩大了标准化静脉导管维护知识和技能在基层护士中的普及率。

3.3 结合“学习金字塔”理论的培训方法高效强化基层护士静脉导管维护知识水平和实操能力 “学习金字塔”理论认为，“听讲”的学习内容2周后只剩5%，“示范”可记住30%，“实操”则可达75%，“马上应用”的学习效果最好，能记住90%的学习内容[15]；学习效果在50%以上的都是团队学习、主动学习和参与式学习。本次帮扶依据该理论设计为期2天的静脉导管维护基层强化培训，重点开展以强扶弱、互导互学的“帮传带”小组合作操练，将各级医疗机构学员搭配分组，带动基础薄弱的学员学习掌握静脉导管维护技能，促进基础扎实的学员进一步巩固、提升静脉导管维护能力。教授他人是提高知识吸收率和掌握度的最佳途径[16]。本次培训重点引导学员模拟“培训教师”的角色，针对成人记忆力下降、耐久性差等学习特征，强调参与、合作、实践、讲述等自主学习方式对学习效果的正向作用，从而实现培训效果的高效性。研究显示，不同级别医疗机构学员的理论、操作考核成绩差异均无统计学意义(P>0.05)，达到了同质化培训效果；培训后学员的理论知识、操作技能水平均明显高于培训前(P<0.01)，高效地促进基层学员在有限时间内快速掌握静脉导管维护理论知识和实操能力。

3.4 基于“学习金字塔”理论的基层帮扶培训获高度认可 如何使基层护士在有限的培训时间内尽可能多地掌握更全面、更实用的护理知识及操作技能，是制定培训方案时必须考虑和解决的问题。基于“学习金字塔”理论的基层帮扶培训不仅实现学习效果高效性，还注重学习内容实用性。密切观察、早期识别并发症是临床静脉导管维护的工作重点。本次基层帮扶将“静脉导管相关并发症的识别与处理”作为培训重点，结合临床真实案例，进一步考评学员的并发症识别能力，加强学员综合运用所学知识和技能，独立分析、解决静脉治疗过程中出现的临床实际问题的能力。对于考核达标的学员，省级护理学会颁发经审批盖章的《静脉导管维护培训证书》表示肯定，为基层护士做好临床静脉导管维护工作增强信心、坚定底气。总的来说，学员对培训的授课内容、教学安排、编写教材、学习收获方面均较为认可，总体满意度高达98.1%。