六步癌症告知模型联合集束化护理在胃癌病人中的应用

王芝满，宋杰伟，谭 丰，李淑兰，胡黎黎，唐 振，胡金鲁

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率及病死率。尽管当前各种治疗方案提高了病人的5年生存率，但胃癌病人在知晓患癌后往往面临着焦虑、抑郁、恐惧、悲观等负性情绪的困扰[1-2]，其中焦虑、抑郁严重程度与手术后胃癌病人的无病生存期和总生存期呈负相关，影响病人的预后及生存质量[3]。六步癌症告知模型(setting,perceives,invitation,knowledge,empathy,summary,SPIKES)是一种较理想的癌症告知方式，对癌症病人的结局有积极作用，已被美国癌症临床医患沟通指南强烈推荐使用[4]。集束化护理是指基于循证医学理论，将已知有效的、科学的护理方法统筹规划的模式，能帮助医务人员为病人提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局，以确保病人能获得最佳的护理方法，降低护理风险事件发生率。国外研究显示，集束化护理在损伤[5]、妇产科领域[6]有良好的效果，在提高病人相关疾病知识及临床护理效果的同时，还有利于提高病人满意度[7-8]。目前联合运用SPIKES与集束化护理模式的研究较少，本研究在集束化护理的基础上加入SPIKES模型，并将其运用于我院收治并接受胃癌根治术的胃癌病人，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年3月—2020年7月某三级甲等医院肿瘤外科123例胃癌病人作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组62例和观察组61例。纳入标准：①年龄18～80岁，病理结果确诊为胃癌，无手术禁忌证，需行胃癌根治术病人；②意识清醒，理解力正常；③病人知情同意。排除标准：①有原发性焦虑、抑郁病史；②近期除疾病外还有其他重大生活变故；③生存期<6个月；④晚期转移、不适宜进行手术的病人。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采取胃癌住院病人常规围术期护理：包括常规病情告知策略、常规基础护理及健康教育等。观察组采取SPIKES联合集束化护理进行干预，具体如下。

1.2.1 成立专项小组 成立包括1名主治医师、1名护士长，3名责任护士在内的基于SPIKES的集束化护理专项小组，专项小组通过检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库中有关SPIKES/集束化护理的文献资料，制订SPIKES联合集束化护理方案。成员职责：主治医师负责制订诊断、治疗计划；护士长负责组织小组成员培训，监督整个研究过程；责任护士负责护理方案的实施与资料的收集。

1.2.2 SPIKES与情感支持 SPIKES的6个步骤包括面谈前准备(S)、对疾病的认知(P)、病人信息需求度(I)、提供知识信息(K)、病人情绪应对(E)及策略和总结(S)。①面谈前准备：专项小组成员进行了为期1周的培训，掌握SPIKES的基本流程及相关的护理措施及方案；并通知1例或2例对疾病知识了解多、配合度高的家属参与此培训，与专项小组一起来学习相关知识。面谈前选择安静隐蔽性强的场所，根据病人的实际情况看是否需要家属陪同。②对疾病的认知：在病情告知前医生采用开放性提问的形式准确了解病人对病情的认知情况，例如“目前您对疾病有哪些了解？有从什么途径了解疾病及预后情况吗？”。③病人信息需求度：病情告知前由责任护士通过引导式提问与病人进行沟通，例如“您想详细了解您的病情信息吗？”“您对您的病情还想了解多一些吗？”。若病人只想了解结果，可告知病人检查结果等情况；若病人不想了解更多，则与病人家属交流检查结果。④提供知识信息：主治医师根据第2步、第3步病人的反馈，准确告知病人检查结果，在告知前先暗示坏消息即将来临，可能会减轻坏消息告知给病人带来的冲击。例如“我有一些坏消息告诉您，您可以先做好心理准备”。避免使用“您的病情非常严重”“已经没有办法了”等语句。⑤病人情绪应对：病人得知病情后往往会出现沉默、悲伤、愤怒、焦虑、抑郁等负性情绪，责任护士通过共情的形式为病人提供情感支持，比如讲解疾病的原因、治疗方法、治愈情况，提高其对疾病基本知识了解，并讲解其他病人成功案例，增加安全感，加强病人康复的信心；告知缓解心理压力和不良情绪的方法，如音乐疗法、呼吸训练等。⑥策略和总结：询问病人是否做好了治疗的准备，得到肯定回答后由主治医师制订针对性的诊疗计划，并详细告知病人及其家属治疗的目的、方式、预后、注意事项等内容，用共情理解的语言去鼓励病人积极参与治疗，例如“我们建议你……”治疗与护理过程中由责任护士对病人进行健康教育与心理指导，及时发现问题并采取相应措施进行处理。

1.2.3 饮食与运动指导 ①责任护士指导病人健康规律饮食，避免进食高盐、高脂、冷硬的食物。对已进行胃癌根治术的病人给予一对一术后饮食注意事宜讲解：告知病人饮食要注意循序渐进，细嚼慢咽，少食多餐，勿突然增大食量，多吃含铁量多的食物。术后第1天让病人少量(10 mL)饮水，若无呛咳、窒息可饮250 mL葡糖糖补充能量，若出现不适症状可行肠内营养；第2天、第3天指导病人进食流食，例如藕粉、米汤等，少食多餐。同时补充肠内营养剂，根据病人恢复情况从小剂量开始服用，逐渐过渡到每天100 mL。术后第4天根据病人耐受性，开始指导病人半流质饮食，例如面条、米粉、烂五谷粥、蒸蛋等。随后逐渐恢复正常饮食，以高蛋白、高维生素、易消化食物为主。②运动指导：由责任护士进行运动相关健康宣教。针对胃癌根治术后的病人，制订个性化运动方案。术后第1天鼓励病人下床活动并告知术后早期活动的目的与意义，体质较弱的病人以半卧位或斜侧卧位为主，鼓励其床边活动或床上活动，并指导病人进行腹式呼吸，提高心肺功能。床上活动根据个人情况，主要为抬臀运动(每次5～10个，每天2～4次)和床上踩脚踏车锻炼(每天2～4次，每次5 min)。第2天、第3天协助病人或家属搀扶病人在病房里走动，时间15～30 min，早晚2次；随着康复的进程逐渐增加活动量。术后1周根据病人身体恢复情况变换锻炼内容。活动量由小到大分别为散步、气功、太极拳、适当慢跑，以病人身体不感到疲劳为主。告知病人若运动时感疲乏应停止运动，下一次选择活动量小的锻炼方式或减少锻炼的时间。

1.2.4 疼痛护理及预防并发症

1.2.4.1 疼痛护理 责任护士观察病人有无疼痛情况，出现疼痛情况及时告知医生；积极帮助并指导病人缓解疼痛，正确执行药物止痛医嘱。尤其是胃癌根治术后的病人，麻醉清醒后24 h内及时询问病人疼痛情况，遵医嘱进行镇痛，并告知病人咳嗽时应捂住伤口部分，防止引起伤口张力过大加剧疼痛。

1.2.4.2 积极预防术后并发症 ①出血：保持引流管通畅，及时观察引流管引流液。教会病人自我观察方法，例如告知病人注意自己有无上腹部胀气及呕血、黑便或胃管持续出血，警惕出血。②呼吸道感染：教会病人有效呼吸和咳嗽的技巧，现场演示有效咳嗽的方法，协助病人每隔1～2 h翻身、叩背1次，减少呼吸道分泌物潴留。对痰液黏稠的病人，遵医嘱常规雾化吸入。进行肺功能锻炼，包括吹气球、缩唇呼吸(每次5～10 min，每天2次或3次)，减少呼吸道感染。

1.2.5 耳穴压豆中医疗法 耳穴压豆能有效缓解胃癌术后病人焦虑、抑郁情绪[9]。研究中责任护士于术前1 d实施耳穴压豆治疗，并于术后病情稳定后取耳穴(胃、小肠、大肠)并消毒后将王不留行籽贴于耳穴，指导病人每日2次按压，每次5 min。

1.3 观察指标 分别于干预前1 d、干预2周后采用PHQ-9抑郁症筛查量表和广泛焦虑问卷7项(GAD-7)来评估基于SPIKES的集束化护理效果。①PHQ-9抑郁症筛查量表：PHQ-9量表是评估病人抑郁或抑郁倾向的重要工具，用来评估病人过去1周内兴趣及快感下降，情绪低落及无望的水平。量表共9个条目，每个条目按0～3分计分，没有计0分，有几天计1分，一半以上时间计2分，几乎天天计3分，总分27分；其中<5分为无抑郁，5～9分轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15～19分为中重度抑郁，20～27分为重度抑郁。量表敏感性为0.88，特异性为0.85[10-11]。②广泛焦虑问卷7项(GAD-7)：临床实践和研究中，GAD-7是筛查广泛性焦虑症和评估其严重程度的有效工具，用来评估病人过去2周的情绪状态，包括紧张焦虑、不能控制的担忧、过度担忧、不能放松、静坐不能、易激惹和不祥预感7个项目；每个条目计0～3分，完全不会计0分，好几天计1分，超过1周计2分，几乎每天计3分，总分21分，0～4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑[12]。GAD-7 Cronbach′s α系数为0.898[13]。

2 结果

表2 两组病人干预前后PHQ-9抑郁症筛查量表得分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后抑郁程度比较 单位：例(%)

表4 两组病人干预前后GAD-7得分比较 单位：分

表5 两组病人干预前后焦虑程度比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 胃癌病人的集束化护理在促进身体恢复的同时还需关注心理健康 良好的心理状态与病人术后康复、自我护理能力密切相关[14]。李超群[15]研究发现良好的心理状况对构建和谐的护患关系、缩短术后胃肠道恢复时间和住院时间、促进病人术后早日康复具有非常重要的意义。此外，术后心理干预还能使病人焦虑、抑郁情绪得到明显改善，生活质量提高，食欲增加，疲乏感减轻[16]。而病人术后疼痛、虚弱、健康知识缺乏等不良情况又会影响其焦虑及抑郁等心理障碍的发生率[17]。集束化护理通过为病人提供全方面的、基于循证依据的个性化的集束化护理干预方案，包括营养、运动、体征监测、心理干预等，并在实践中不断进行完善，从而形成一套有效的护理方法，提高了整体护理质量。Bolshinsky等[18]的研究充分肯定了集束化护理在胃肠道肿瘤手术中的作用，以锻炼、营养补充、焦虑管理为主的集束化护理提高了病人的心理康复能力[19]。知情同意是医疗活动中病人依法享有的权利，癌症“坏消息”的告知会使病人产生不同程度的负性心理反应[20]，癌症告知的方式、质量直接影响了病人的心理状态。因此，针对胃癌病人的集束化护理不能仅局限于监测体征变化、身体活动方面，还要关注其心理健康，需要在癌症告知阶段着手干预，采取一系列有效的措施减轻病人的负性心理。

3.2 SPIKES联合集束化护理干预可有效改善胃癌病人焦虑、抑郁情况 本研究观察组涵盖了SPIKES与情感支持、营养与运动、疼痛及预防并发症在内的多项护理措施，从“身体恢复、心理健康、社会支持”3个方面满足病人护理需求，使其能从容面对疾病，树立战胜疾病的信心，取得了良好的效果。研究发现，观察组病人中度焦虑、抑郁发生率明显低于对照组，且焦虑、抑郁程度均低于对照组(P<0.05)，说明SPIKES联合集束化护理干预有利于胃癌病人的心理健康。分析原因可能在于：①SPIKES告知一定程度上减轻了病人得知自身病情后的不良心理反应，专项小组采取的针对性情感支持及健康指导改善了病人的焦虑、抑郁症状；②身体健康可能会直接影响其心理状态，研究中采取的营养及运动支持促进了病人机体恢复，提高了病人心肺功能。这与袁敏等[21]的研究结论相近，该研究指出集束化护理能促进恶性肿瘤积极的心理状态，提升其睡眠质量；陈莹等[22]研究发现集束化护理能改善心肌梗死病人焦虑、抑郁情绪，提升生活质量；钟燕珍等[23]的研究也肯定了集束化护理缓解病人焦虑、抑郁情绪的效果。

4 小结

采取SPIKES联合集束化护理方案，可有效改善胃癌病人的焦虑、抑郁症状，促进病人保持健康的心理状态。但由于SPIKES在国内仍处于初步探索阶段，在临床上的应用较少，加之集束化护理对整个护理团队的要求较高，实施过程中考验护理人员的执行力、沟通能力、实践能力，因此还有待在日后的应用中逐渐完善。