1例老年多发性骨折术后伤口感染患者的围手术期护理

葛道群

（安徽省泾县医院骨科，安徽泾县，242500）

老年人随着身体机能的减退，跌伤后导致骨折发生率不断增高，以胸腰椎、肱骨以及髋部骨折较为多见［1］。老年人多合并基础疾病，骨折长期卧床，会造成压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等诸多并发症，不仅治疗费用高，还存在致残致死的风险［2］。手术是治疗骨折的常用方法，可减轻骨折端疼痛，促进患者早期下床活动和康复锻炼。老年人对疾病的抵抗能力较差，骨折后导致生活方式改变，引发不良心理情绪，严重影响着疾病的康复［3］。术后伤口感染是严重的并发症之一，发生率约为3.5%［4］。本文总结1例老年多发性骨折术后伤口感染患者的护理要点，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，79岁，因“走路跌伤致左肩、左髋部肿痛十小时”入院。既往有心脏病病史、高血压病史。吸烟史30余年，20支/d。X线摄片示：左肱骨外科颈骨折、左股骨颈骨折。入院后完善相关检查，心电图示房颤伴快速心室率，头颅MRA示双侧大脑皮层下，基底节，半卵圆中心，侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞；脑积水；双侧大脑后动脉变细伴狭窄。D-二聚体：23.72 mg/L。入院后遵医嘱给予药物治疗，监测血压、心率情况。患者于2021年3月16日在全麻下行左肱骨外科颈骨折切开复位内固定术+左股骨颈人工股骨头置换术。术后予吸氧，抗炎、抗凝、镇痛等对症处理。术后第5天患者将尿管自行拔出，撕除左髋部切口处敷料。术后第6天再次撕除左髋部切口处敷料。左髋部切口处出现皮肤感染，渗出明显，伤口渗出液培养示粪肠球菌生长。于3月23日在腰麻下行左股骨颈骨折人工股骨头置换术后感染清创置管冲洗引流术，继续抗感染治疗，冲洗液+庆大霉素冲洗引流治疗。经过精心护理，患者伤口愈合良好，于4月21日出院，出院时已拆线。

2 护理

2.1 病情评估

老年骨折患者的致伤原因主要为低能量损伤，且多数老年人合并有基础疾病，治疗前后都应做好病情评估［5］。患者由平车推入病房，测量生命体征，并安慰患者，消除其对陌生环境的恐惧。协助患者更换病员服，评估患者全身皮肤情况，使用翻身垫翻身，以平卧位和右侧卧位交替更换，每2 h交替1次。修剪指甲以免抓破皮肤，指导正确使用便器。将生活用品放在易拿取处，给予大部分生活帮助。鼓励患者深呼吸与咳痰，预防肺部感染。患者年龄较高，为多发性骨折，夜间巡视病房拉起床栏，预防跌倒坠床。患者自诉有高血压和心脏病等基础疾病，协助完善相关检查。本院采用由骨科医师为主导的，多学科共同管理模式，早期积极完善术前准备，监测生命体征，密切观察病情变化，为开展手术打下良好的基础。

2.2 深静脉血栓的护理

深静脉血栓形成（DVT）严重危害着老年骨折患者的健康，骨科术后的发生率超过60%［6］，住院期间未采取任何预防措施的发生率约为10%～40%［7］。患者房颤、高血压、高龄，自诉日常吸烟，均是引发栓塞的风险因素。患者入院后给予疾病相关知识宣教，让患者充分意识到，积极的心态可有效降低深静脉血栓的形成。采用低分子肝素钙皮下注射，将患肢抬高促进静脉回流，避免髋关节过度屈曲位，膝后方避免垫软枕。指导患者行肌肉锻炼，踝泵运动和股四头肌锻炼，由远心端向近心端按摩双下肢肌肉。饮食上进食多纤维素、易消化的食物，多饮水，尽量避免便秘引起腹内压增高。观察有无DVT临床表现，及时报告医生。

2.3 疼痛护理

术前有效的镇痛可帮助减轻疼痛，有利于改善患者对疾病消极态度。入院后给予疼痛相关知识宣教，教会患者使用疼痛数字量表评估方法。术前塞来昔布与曲马多缓释片联合镇痛，若患者疼痛分值＞3分，使用生理盐水100 mL+曲马多针100 mg静滴或生理盐水10 mL+氟比洛芬酯50 mg静推。术后手术室带回镇痛泵，指导患者可按压镇痛泵（泵内药液为枸橼酸舒芬太尼注射液，浓度为1 ug/mL，泵参数持续量为1mL/h，PCA量为2mL/h），并常规联合氟比洛芬酯50 mg+生理盐水10 mL/q12h静脉推注，实施多模式镇痛。3 d后拔出镇痛泵，根据疼痛评分量表评估疼痛，若疼痛分值＞5分，羟考酮缓释片10 mg+塞来昔布200 mg/q12h（无药物禁忌），＜5分，可以口服曲马多缓释片100 mg+塞来昔布200 mg/q12h，并根据疼痛评估进行调整或停用。

2.4 管路护理

患者术后留置导尿管及伤口负压引流球管各1根，将3M胶贴剪制成“工”字形状的导管贴，采取高举平台法加强固定，悬挂防导管滑脱标识，导管贴出现卷边及时更换，给予导管相关安全知识宣教，班班交接到位。患者多处骨折，翻身时注意保护导管，妥善固定以免意外脱出。嘱患者多饮水，每日2次会阴护理。准确记录伤口引流管的量、性质、颜色。术后第3天医嘱予停伤口引流管，于术后第5天夜间患者自行将尿管拔出，情绪低落。根据患者情绪的变化，及时给予心理疏导。立即报告值班医生，检查管道和气囊完好，小便可自解，未进行再次置管。向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果填写成不良报告表，及时上报护理部。科内组织所有护士进行原因分析，完善制度。

2.5 伤口的观察与护理

患者术后第3天使用抗生素，预防伤口感染。密切观察伤口外敷料渗血渗液的量，伤口换药时严格执行手卫生。患者于术后第5天撕除左髋部切口处敷料，切口外露。主动了解患者当时的心理感受，加强与患者的沟通与看护。于术后第6天患者再次撕除左髋部切口敷料。伤口渗液较多，取伤口分泌液送检，培养结果示：粪肠球菌生长，继续抗感染治疗。入手术室行股骨颈骨折术后感染清创置管冲洗引流术，拆除原手术缝线入内，可见切口内炎性组织较多，渗液明显，线结反应组织较多，反复冲洗切口，直至清创彻底，内置双向引流管1根，进水口接生理盐水+庆大霉素冲洗治疗，出水口接负压引流器，缝合皮肤，无菌敷料覆盖。给予预防感染、补液对症处理，监测生命体征变化及切口渗血情况，定期取伤口分泌物培养。采用叙事护理，护士操作时动作轻柔，注意患者心理状况的变化。患者于术后第10天，负压引流管渗血渗液量减少，切口处干燥无渗出，停伤口负压引流管。于术后13 d，拔管后伤口渗液量逐渐减少。

2.6 营养护理

营养不良严重影响着高龄髋部骨折患者的预后，导致术后死亡率和并发症发生率高［8］。患者入院前存在着饮食结构不合理，入院时明显贫血貌，住院期间食欲不佳，进食量少，甚至拒绝进食。出现因心理因素发生就餐不愉快或痛苦的事件，导致营养状况差，机体防御能力下降。饮食上根据患者的喜好，指导患者加强营养，进食高蛋白、高钙及高纤维素类的食物。监测实验室检查指标，观察切口渗血渗液的量和创面愈合情况。每日评估进食的量、种类、胃口等情况。术后第1天血红蛋白52g/L，贫血貌仍明显，切口处肿胀明显。给予输血、口服当归补血口服液等治疗，复查血红蛋白80g/L。患者于3月28日慢性胃炎发作，自述胃部不适感，剑突下压痛明显，给予护胃治疗，指导进清淡软食后好转。

2.7 功能锻炼

术后3 d指导患者行左下肢肌肉关节舒缩屈伸运动，保持患肢外展30°，双腿内置软枕，膝盖及脚尖向上，踝关节的勾脚、绷直及转动功能锻炼；左上肢握拳、屈伸肘关节、屈伸腕关节；每隔1 h 5～10次。增加局部血液循环，恢复肌肉力量，预防DVT风险。患者于术后第6天发生伤口感染，保持左下肢制动位。待感染控制后，指导患者行屈髋屈膝运动、直腿抬高运动以及卧位到坐位训练，慢慢过渡到坐位到站立训练。患者合并左肱骨外科颈骨折，指导上肢以肩关节为轴，被动的康复训练。术后停伤口持续负压引流管，约1个月后，指导患者站立训练到逐渐使用助行器行走训练，行走时需在照顾者的陪同下，由部分负重过渡到完全负重。主动进行肩关节的前屈、后伸、环转等运动，或者进行爬墙训练。

2.8 心理护理

患者为独居老人，儿子常年在外打工，住院期间一直由护工照顾。面对医院陌生的环境，骨折导致生活方式的改变，心理上易产生孤独感，严重危害着老年人的健康。住院期间患者出现沉默寡言，不愿意与人交流，拒绝饮食，撕除左髋部切口敷料，夜间将尿管拔出，故意在床上解大小便等消极行为。针对该患者，整个治疗期间都需加强心理护理，日常加强看护，尤其在夜间不良事件的高发时段，需避免坠床等意外的发生。护理人员主动与患者交流，以细心的态度关心患者，密切观察患者的反应。新型冠状病毒肺炎疫情期间严格执行固定一人陪护制，与患者家属取得沟通，适当安排网络视频聊天通话。病房里尽量安排与患者年龄相符的老年患者，有助于促进患者间沟通与倾听。给予疾病相关知识宣教，讲解成功案例，以及现有的医疗设备与技术，增加患者的康复信心。

3 小结

随着人口老龄化趋势加重，老年人因骨质疏松导致骨折的发生率逐年上升。该例患者为独居老人，心理上的孤独感以及治疗过程中产生的不良心理情绪，易导致患者出现不配合治疗的行为，不利于其疾病康复。因此，护理人员在实施护理工作时，除了常规的病情观察、并发症预防、疼痛和管路管理以及功能锻炼等，针对患者的心理干预措施十分必要。病情观察有利于更好地实施针对性干预；疼痛干预有助于缓解患者疼痛，提高治疗依从性；管路管理能有效避免院内非计划性拔管；患者并发伤口感染，早期积极处理，给予饮食指导，加强营养支持，促进伤口愈合；个体化的功能锻炼，对加快患者术后康复有积极作用；心理干预则可以有效消除患者的负性情绪，使患者保持乐观的心态，积极配合治疗。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。