改良手背浅静脉穿刺方法在门诊肥胖儿童抽血中的应用

余莲芳 陈艳琛

研究发现，全球范围内无论是发达国家还是发展中国家，肥胖儿童均呈现出快速上升趋势[1]。近年来随着生活水平的提高和生活方式的改变，我国儿童营养情况明显改善，肥胖儿童日益增多[1-2]。在妇幼及儿童医院等专科医院，肥胖儿童的比例很多。抽血检查已成为体检、疾病诊断及复杂病情诊断的一种重要的实验室检查方法[3]。肥胖患儿皮下脂肪厚，血管不易辨别，门诊抽血时浅静脉穿刺技术难度大，给门诊抽血室的工作人员带来很大挑战。此外，儿童与成年人相比，尚存在意识上的差别，表现为紧张、恐惧心理和难以控制的抗拒行为。而儿童手背浅静脉穿刺成功后，又容易出现抽血量不足的现象，甚至要多次穿刺，加剧了患儿的恐惧心理和疼痛，这些因素都增加了肥胖儿童门诊抽血的难度[4]。本研究在多年实践的基础上，对手背浅静脉的穿刺方法进行了改良，应用于肥胖儿童，取得了不错的临床效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2020年6月在某三级甲等妇幼保健院门诊采血的肥胖儿童患者。入选标准：（1）符合WHO推荐的儿童肥胖诊断标准的身高标准体质量法[1]，即体质量超过按身长计算的平均标准体质量20%；（2）年龄6～14岁。排除标准：（1）智力障碍；（2）患有内分泌疾病，先天性代谢或遗传性疾病，如：甲状腺疾病、库欣病、肝肾疾病等；（3）有出血性疾病史；（4）使用影响糖、脂代谢的药物（如激素、降糖药）；（5）感染性疾病如艾滋病和活动性结核等；（6）无法站立或取坐位的危重症患儿。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患儿家属均签署抽血同意书。共纳入320例，平均年龄（9.7±2.4）岁。按1：1比例随机分为观察组和对照组，每组160例。两组患儿基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿基线资料比较

1.2 静脉穿刺抽血方法

1.2.1 对照组 采用常规手背浅静脉穿刺法。

1.2.1.1 操作前准备 （1）准备好物品，检查注射器密封性和有效期。（2）与患儿家属沟通。在门诊抽血的实践过程中笔者发现，儿童对家长天然存在心理依赖性，家长的情绪对患儿心理会产生很大影响。家长的恐惧感、焦虑感和烦躁感等不良情绪，容易加重患儿的恐惧和不配合；而家长的鼓励和耐心，会给患儿带来安全感、减少恐惧，更愿意配合。因此为了更好地完成抽血，采用得体的语言和诚恳的态度，耐心解释和介绍操作流程和配合要点，取得家长信任，消除家长的消极心态，使家长能够更好地与护士配合，并以家长的权威性引导患儿抽血。（3）鼓励患儿增强信心，缓解其恐惧心理。首先通过与患儿交谈其感兴趣的话题来分散其注意力，建立彼此熟悉感，并借此缓解其紧张心理。以温柔的语言和和蔼的态度与其交谈，多加以鼓励赞扬，赞扬孩子是个勇敢的人，满足患儿的虚荣心，增强患儿的勇气，使其心情愉快，这样更容易获得患儿的信任和主动配合。

1.2.1.2 操作方法 患儿取坐位，或由家属抱坐于凳子上，手臂固定于操作台上，腕关节上方2～3 cm处扎止血带，患儿握紧拳头。操作者轻轻拍打、摩擦手背皮肤，辨认血管， 找准穿刺部位。一手环形握紧穿刺点上5 cm处，固定患儿肢体。食指沿欲穿刺的血管走行以适中力度上下弹性按压穿刺部位皮肤，以确定血管弹性、走行及深浅度。常规消毒后，针尖斜面向上，针头从静脉上方，与皮肤呈20°左右刺入皮下，潜行一段后进入静脉，见回血后再沿静脉走形进入少许。根据需要抽取适量血液。拔针时，运用手腕的力量，沿血管走向平行、轻柔、快速地退出针头。拔针时棉签不按压血管，在针尖离开皮肤的瞬间迅速沿血管方向同时按压皮肤及血管穿刺针眼，使疼痛降低到最低点。

1.2.2 观察组 采用改良手背浅静脉穿刺法。

1.2.2.1 操作前准备 同对照组。

1.2.2.2 操作方法 体位同对照组，患儿前臂呈水平悬空，不握拳。上止血带后，家属于止血带上方手掌托起并握紧患儿手臂，既帮助固定患儿手臂，又可加强止血带的作用。操作者左手捏住患儿手指并使掌指关节屈曲，将患儿的手固定成背隆掌空状态，紧绷手背皮肤，使穿刺段血管拉直，上下端固定。辨认血管，如果血管充盈不佳，可轻轻拍打、摩擦手背皮肤。常规消毒后，右手持针，小指固定于穿刺部位旁作为支点，将针尖斜面向上，针头从静脉上方，与皮肤呈40°～50°刺入皮下并直接进入静脉，见回血后再沿静脉走形进入少许。抽血和拔针同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组患儿穿刺成功率 进针一次能获取所需采血量为穿刺成功。

1.3.2 不良反应比较 采用数字评分法评估患儿疼痛程度，以0～10分任意一个数字表示疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈痛。抽血结束后，让患儿选择一个数字。比较两组患儿采血后的疼痛感、针眼出血和皮下瘀血等不良反应。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 19.0软件分析处理。计量资料以（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以（n，%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法采血成功率比较

观察组一次穿刺采血成功的有146例（91.3%），对照组一次穿刺采血成功者仅有129例（80.6%），两者相比差异有统计学意义（P=0.006），具体见表2。

表2 两组患儿穿刺采血成功率比较 [例（%）]

2.2 两种方法不良反应比较

观察组患儿平均疼痛评分明显低于对照组（P＜0.001），观察组皮下瘀血发生率也低于对照组，但差异无统计学意义（P=0.130），具体见表3。

表3 两组患儿不良反应比较

3 讨论

随着社会经济和我国医疗事业的不断发展，人们对健康需求期望越来越高的同时，对医疗技术和护理工作也提出了更高的要求。临床上很多疾病的诊断及动态变化往往依靠抽血检验来判断，静脉抽血在诊断患者病情程度和制定治疗方案有重要意义[5-6]。门诊抽血室是医院窗口单位，接收全院门诊、急诊、保健抽血的工作任务，有患者数量大和工作任务繁重的特点。尤其在开放二孩政策后，抽血室的工作量更大，对护理人员的技术水平要求也更高[7-8]。

儿童肥胖已成为全球关注的公共卫生问题。随着中国经济的发展和生活方式的改变，儿童肥胖发生率呈逐年上升趋势。一项基于北京地区的调查显示，2004年北京地区的儿童及青少年中有20%属于超重或肥胖[9]。肥胖是由社会、生物等多因素共同作用的结果，其中能量摄入与消耗之间的不平衡是造成肥胖的根本原因。体力活动水平逐渐减少也是肥胖发生率不断增加的另一重要原因。此外睡眠时间不足、认知与心理也是造成儿童肥胖的影响因素[10-11]。肥胖儿童皮下脂肪厚，血管难以辨认，患儿不配合，极大增加了穿刺的难度。再加上家属对独生子女的溺爱，期望值高，给操作者增加了心理压力，对操作者的要求更高[12]。

手背浅静脉穿刺技术已被临床护士熟练掌握，在临床抽血和输液中广泛应用[13]。自2001年以来针对新生儿主要的采血方式就是手背静脉穿刺采血。对于需要输液治疗的患儿，还可以采用静脉留置套管针的方式，在采血结束后可以接着输液治疗[14]。对一般患者来说，有经验的护士进行手背浅静脉穿刺基本都能做到一针见血。这种方式的操作比较方便，采血的效果也比较好。传统手背浅静脉穿刺时，要求患者握拳，这样做的好处是[13，15]：（1）有利于局部血管充盈；（2）手背皮肤绷紧，有利于进针；（3）皮肤绷紧，皮肤褶皱展开，有利于皮肤消毒。但握拳也有着一定的局限性，特别是对于肥胖儿童，往往因握拳导致手背皮肤筋肉紧张，由于皮下脂肪厚，反而压迫静脉，造成血管充盈差。此外儿童理解和配合较成年人差，听到要打针需要握拳时，常常会把拳头紧紧握住，造成操作者不好固定。或者用力握拳，导致无法很好地绷紧手背皮肤，这样进针时，皮肤随针而前进，增加了穿刺时的疼痛感，严重者造成患儿乱动，穿刺失败。对此进行改良，让患儿手呈握杯状、背隆掌空，这样手背皮肤松弛，动脉血流顺畅，静脉充盈较好，易于辨认和进针。

本研究结果发现，观察组一次穿刺采血成功的有146例（91.3%），明显高于对照组的80.6%。不仅如此，观察组患儿平均疼痛评分为（4.76±1.54）分，也明显低于对照组的（6.34±1.68）分，说明改良手背浅静脉穿刺方法除了可以显著提高一次穿刺抽血成功率之外，还可降低疼痛感。我们认为其原因包括以下两方面：（1）进针长度短、刺激小。传统进针法，要求针尖进入皮下组织后，继续在皮下潜行一段距离，再进入静脉。肥胖儿童皮下脂肪厚，此过程容易刺激皮下组织的痛觉神经末梢，释放致痛物质，是造成手背浅静脉穿刺疼痛的主要原因[16]。而我们的改良手法要求针头从静脉上方直接刺入血管，在皮下潜行的距离明显缩短，减少了疼痛刺激。（2）进针角度大，皮肤接触面相对较小。传统穿刺时针头与皮肤呈20°左右刺入皮下，而改良法针头与皮肤呈40°～50°刺入皮下，后者针斜面与皮肤和皮下组织接触面明显减少，刺激的神经末梢也相对较少，因而局部疼痛反应小[17]。

穿刺部位局部瘀斑是浅静脉穿刺常见并发症之一[18]。本研究结果显示，观察组局部瘀血的发生率低于对照组。其原因可能是改良法提高了一次穿刺成功率，降低了重复穿刺率，减少了静脉损伤，不易出现瘀斑，甚至血肿。

综上所述，本研究结果表明，用改良手背浅静脉穿刺方法，能提高门诊肥胖儿童抽血的成功率，减少不良反应。