病案首页ICD编码质量控制及改进措施

杨玉营

国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）是实现国内外卫生信息的方式，可获取医疗、研究、教学所需的病案资料，是开取医院管理信息的钥匙，也是相关疾病分组的依据。编码质量是由编码员的自身素质及水平来决定的[1]。随着医院的扩建，就诊患者的增多，给病案科从事编码工作的人员增加了很大的工作量[2]。由于部分医院对编码质量要求不严格，其质量存在下降的风险。若加强编码质量的质控，成立质控小组，对组员进行有关编码培训，制定相关的制度，定期检查，可减少编码错误率[3]。基于此，文章就笔者所在医院病案首页ICD编码质量控制效果进行分析，以期为日后继续开展精细化质控提供参考依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年5月—2019年4月的病历样本，所有的均纳入编码质控环节病案，均来自临床专家病案内的质量评价的病历。兼顾各科室及旗下的各学科专业组，每个组包含5册及以上，首选病历样本主要为疑难危重病历，其中85%必须为当月死亡病历，非手术科室住院天数需在15～40 d，具有诊断性操作或治疗性的出院病例。手术科室病历选择则住院时间≥7 d，且住院期间进行了相关手术治疗；纳入质量评价的病案数量不低于当月编目病案总数的5%，评价出院病案不低于400人次。

1.2 方法

（1）选取病案管理室的1名工作人员，负责全部编码质量的评价工作，该人员从事编码工作超过8年，具有资深编码资格，且既往工作认真、严谨。对存在异议的编码需通过科室副主任、科室助理、资深编码员、评价者等共同商议来判定。（2）评价编码质量从编码总数、编码个体、编码顺序3个角度来考虑，如询问编码是否可反映患者的临床实际情况？细节是否做到位？疾病是否按照相关分类选择正确的主要诊断，并将第2版ICD-10第一卷、第三卷、2011版ICD-9-CM-3以及第2版《病案信息学》中疾病与手术操作分类章节内容作为判断标准。需将原始病案内容作为评价基础，将病案重新编码，并对比病案首页管理系统中已录入的数据，发现问题，判为错误，评价者对有异议的编码经科室讨论后重新评价。（3）错误类型包括2种：①主要诊断错误；②其他编码错误，当病案主要诊断选择错误伴有其他诊断错误，需分别计入主要诊断错误率计算的分子及其他诊断错误率计算的分子；当一份病案有2种及以上的错误类型，根据类型的不同，分别将这些错误类型计入相应的指标分子，若一份病案出现多处同类错误，则该类错误只计1次。（4）每月进行1次培训，科室主要针对编码安全进行培训，所有员工必须参会，根据当月病案首页编码质量进行汇报，对有关内容进行讲解，纠正所有错误案例，并总结培训相关编码规则，以qq、PPT或微信群发形式发送到小组群里，供科室内部学习错误案例。

1.3 观察指标

（1）编码组工作情况；（2）纳入质量控制的病案情况；（3）编码质控结果分析；（4）编码错误具体类型分析。

1.4 统计学分析

研究所得计量资料表示为（±s），采用t检验，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，数据传入SPSS 24.0软件并进行统计分析，若P＜0.05则提示相关数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 编目工作汇报

本研究中，经汇总，编目组共有5名固定组员，都具备编码资质证书；＜2年的只有2名，编码年限3名超过5年，大部分工作人员则从事编码工作年限1～4年不等；每月出院人数为1 800～2 400人次，人均日编码量55～70册。

2.2 纳入质控病案情况

2018年5月—2019年4月期间，完成出院病案首页编码质控评价共2 312人次，依据每2个月进行统计间隔，质控样本数据：356～436人次，平均406人次，质控率：5.1%～6.2%，平均质控率为（5.8±0.4）%；对12个月质控数据进行汇总，总体错误率为10.71%，其他编码错误率为8.54%，主要诊断错误率为2.77%，根据统计间隔分析，总体错误率随着时间变化趋势平缓，基线9.95%～终末10.71%，χ2检 验 显 示，χ2=0.488，P=0.485＞0.05；趋势变化差异无统计学意义；主要诊断错误率基线2.70%～终末2.77%，经χ2检 验，χ2=0.061，P=0.805＞0.05，主要诊断错误与总体错误率呈负相关，其他编码错误率与整体错误率呈正相关，如表1所示。

表1 住院病案首页编码质控结果

2.3 其他编码错误分析

统计后分析显示，主要手术/操作错误率为1.32%，其他诊断错误率为5.38%，其他手术/操作错误率为2.23%，经检验，其他手术/操作错误率显著低于其他诊断错误率，如表2所示。

表2 其他编码错误分析表

2.4 编码错误具体类型分析

对质控期间中编码错误类型进行分析，64份主要诊断错误病案中，肿瘤部位编码与病理结果不符占23.44%（15/64），其次是主要诊断选择错误，占21.88%（14/64）。

3 讨论

编码原则掌握不熟练，出现编码错误主要是在主要诊断选择上，主要诊断是医疗实践中，选择对健康危害最严重，花费费用最多，投入医疗精力最多，住院时间最长以及病情最危急的诊断作为主诊断[4-5]。实际应用中，有些患者存在多种疾病，转科、合并症等会导致编码选择错误。因此，提高诊断编码治疗是提高整体编码水平的关键[6]。

本研究结果显示，总体编码错误率为10.71%，主要诊断错误率2.77%（64/2 312），其他编码错误率为8.56%（198/2 312），总体编码错误率主要受主要诊断之外其他编码错误的影响，因此，提高整体编码水平的关键就是提高其他诊断编码的力量。因此，医院需加强对其他诊断编码的培训和监控力度[7]。经过12个月来的研究，通过对每2个月的编码水平分析，每月开展编码质控并不会提高编码水平，可能和以下几个方面的原因有关：（1）根据基线时的主要诊断错误率分别为2.77%，比较低，那么提升的空间较小[8]。（2）其他诊断的编码错误率并没有多大变化，可能和本研究所纳入病例均为疑难重症比例大有关，患者住院时间长，疾病复杂程度高，或经过转科有关[9]。（3）共有编码人员5名，编码时限、缺乏经验、人员不足，管理人员或质控人员兼职编码，影响编码质量。本次研究所在的医院病例复杂，工作负荷重，科研需求量多，也是不易改变的因素，影响编码质量[10]。（4）编码年限低于2年的占40%，可见其工作经验不足，却要承担强度较大的编目工作，很难保证编码质量，仅靠每月1次的培训和质控会，对改善编码的效果不大，在疑难危重症比例较大、整体编码水平较高的情况下，想要短时间内提高编码质量较为苦难，需长期探索质控措施[11]。

经过12个月的编码质控，编码质量保持平稳，虽然未提高，但也没有出现质量下滑现象，说明将质控应用在编码工作中，可维持较高水平的编码质量，对培养新人、杜绝低级错误、强化编码标准也有积极的作用[12]。有相关数据统计，我国疾病诊断的总体编码错误率高于10%，国外的疾病诊断编码中位正确率、手术/操作正确率以及编码总体中位正确率分别为80.3%、84.2%以及83.2%，国外的上述相关编码质量评价的正确率不如我国高，从上述数据得知，我国某院的编码质量在全世界范围内处于较高水平[13]。有研究发现，主要诊断编码错误的主要原因之一就是未按病理报告编码，如肿瘤部位编码常与病理结果不相符，可能术前疾病的判断和术后病理证实存在一定的差异，这是主要诊断编码中较多出现的错误类型[14-15]。因此，有很多疾病的病理诊断，编码错误率较高的为肿瘤方面的，可能由于病理报告迟归补录脱离了原始病案，也可能编码员不够细心，因此，需要对编码员进行肿瘤系列专题编码培训。

综上所述，本院编码质量保持较高水准，还未出现下滑现象，为了进一步提高编码质量，需提高编码人员的认知度，同时需结合专题质控及其他编码提升编码质量。