LISA技术在新生儿呼吸窘迫综合征中的临床应用

王洪娟

近几年来InSurE技术已成为治疗新生儿呼吸窘迫综合征的研究热点，即首先经气管插管注入肺表面活性物质，而后拔出气管插管继续给予无创通气治疗。然而较多临床实践及相关文献研究表明，InSurE技术在实际临床操作中，应用气管插管及正压通气治疗会对患儿气道造成一定程度的损伤，造成患儿心率及血氧饱和度不稳定，从而引发脑损伤或脑出血[1-2]，甚至会升高患儿支气管肺发育不良的概率，引起肺损伤[3]。随着医疗发展水平的不断进步，经一次性使用呼吸道用吸引导管注入肺表面活性物质（less invasive surfactant administration，LISA）技术给药目前在临床上逐渐使用，对患儿造成的不良影响明显降低，此技术上的可行性相对较高，而该方式在国内的研究相对较少，鲜有报道，为此本研究专门探讨了LISA技术治疗早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的效果并与经气管插管注入肺表面活性物质（intubation-surfactant-extubation，InSurE）技术相对比，以期为临床研究及治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月—2019年12月收治的新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）患儿75例作为研究对象。（1）纳入标准：出生后12 h内未使用气管插管；均为早产儿；吸入氧浓度（fraction of inspire O2，FiO2）超过40%，符合NRDS诊断标准[4]。（2）排除标准：严重感染、先天性脐膨出、膈疝、畸形、气管食管瘘等。按照随机数字表法将其分为LISA组、InSurE组，LISA组38例，InSurE组37例。本研究是经过医院伦理委员会批准，经患儿家属知情同意后开始的研究。

1.2 方法

两组应用肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的标准为SpO2低于88%，FiO2超过40%且持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）压力值大于6 cmH2O，给予患儿PS。（1）LISA组患儿予以LISA联合DuoPAP治疗：使用一次性注射器（5 mL）将PS抽出，并预留出2 mL的空气，将一次性使用呼吸道用吸引导管并按预期标记插入，插入的深度依据患儿体质量进行（体质量低于1 kg插入6 cm，体质量1～1.5 kg插入7 cm，体质量1.5～2.5 kg插入8 cm），操作需在直视喉镜下实行，在达到预期位置后进行固定并连接一次性注射器，注入PS，注入完成后继续连接DuoPAP通气。（2）InSurE组患儿给予InSurE联合DuoPAP治疗：气管插管，在导管固定后将PS一次性注入后先进行1 min的正压通气，然后拔管后行DuoPAP。

1.3 观察指标及判定标准

主要记录并观察两组患儿在治疗后2 h、12 h、24 h、48 h、72 h的动脉氧分压（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、pH、二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）的变化、临床症状、体征、并发症、死亡率、住院时间以及72 h内机械通气率等指标情况，其中并发症包括早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）、气胸、颅内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）及支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对资料进行整理、汇总、描述及分析。计量资料（胎龄、出生体质量、年龄、pH、PaO2、PaCO2等）表示为（±s），比较采用独立样本t检验。计数资料（性别、分娩类型、RDS程度、有无胎膜早破等）表示为（n，%），采用χ2检验。选取以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

LISA组男15例，女23例；胎龄29～34周，平均（32.05±1.41）周；剖宫产27例，自然分娩11例。InSurE组男19例，女18例；胎龄29～34周，平均（32.55±1.45）周；剖宫产27例，自然分娩10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料

2.2 两组主要指标变化情况比较

LISA组患儿动脉氧分压（PaO2）、pH在2 h、12 h比InSurE组升高，在24 h、48 h及72 h无差别；LISA组患儿CO2分压（PaCO2）比InSurE组在2 h、12 h、24 h均降低，在48 h、72 h无明显差别。见表2~表4。

表2 LISA组与InSurE组PaO2的比较（mmHg，±s）

表2 LISA组与InSurE组PaO2的比较（mmHg，±s）

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表4 LISA组与InSurE组pH的比较（x- ±s）

2.3 两组临床转归比较

LISA组患儿与InSurE组相比较，总的无创通气时长、总住院时长均有所缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组死亡率、ROP、气胸、颅内出血、NEC及BPD等并发症发生率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 LISA组与InSurE组临床转归比较

3 讨论

在1990年时瑞典首次提出InSurE技术，而且临床也已证实应用InSurE技术，可以降低机械通气率，使支气管肺发育不良的发生率有所降低，使机械通气时间有所缩短[5]。根据2016年欧洲RDS指南，对于有自主呼吸的早产儿，InSurE技术是首先选择的治疗方案[6]，最新版2019年RDS指南提出LISA技术是作为无创呼吸支持下有自主呼吸的早产儿应用PS治疗的更优给药方式[7-8]，因此LISA技术是目前治疗RDS的重要治疗方式，亦是研究热点。该技术能在患儿自主呼吸下注入PS，因此减少了气管插管可能导致的伤害，同时可以将机械通气率降低。自第一次报道以来，有较多关于早产儿运用LISA治疗RDS的临床效果研究产生，游芳等[9]的研究表明LISA技术可降低BPD的发生率。

本研究显示，LISA组患儿在治疗后的2 h、12 h，PaO2、pH均比InSurE组升高明显，LISA组在治疗后的2 h、12 h及24 h，PaCo2比InSurE组下降。本数据表明，LISA组在提高氧浓度、减少CO2潴留方面比InSurE组有优势。考虑是LISA技术在实际临床操作中可以在患儿自主呼吸下注入PS，气体交换较为有利。在最初的12 h，LISA组pH上升较快，可能是因为：经LISA注入PS后，氧合可以快速增加，有利于CO2排出，PaO2较快升高，从而使呼吸性酸中毒得以迅速改善，pH升高。而经过治疗24 h后，两者的差异不明显。原因可能为：PS可以明显改善肺表面张力，使患儿氧合明显好转，氧分压有了较快的升高，二氧化碳较快下降，酸中毒立即改善。本数据提示，应用LISA注入PS后联接DuoPAP治疗早产儿RDS能显著提高疗效，血气指标得到明显改善。本研究中LISA组与InSurE组相对比，无创呼吸支持时长及住院时长有所缩短。其原因可能为：引起早产RDS患儿应用无创呼吸支持失败的关键因素之一是呼吸性酸中毒，运用LISA注入PS技术后继续联结DuoPAP治疗早产儿RDS减少了呼吸性酸中毒的发生，故而使早产儿无创呼吸支持成功率提高。因此LISA组可使血氧浓度较快升高，氧合改善相对较快，可使呼吸支持时长、住院时长相对缩短，而且可以减少患儿再次使用机械通气的比率，可视为早产儿肺保护策略的一部分[10]。两组患儿的死亡率、ROP、气胸、颅内出血、NEC及BPD等并发症发生率进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），此结论也与冯明华等[11]报道结论不同，冯明华等[11]研究表明LISA技术可以明显降低并发症发生率及患儿死亡率，Aldana-Aguirre等[12]认为LISA技术可降低支气管肺发育不良的死亡率，由此也证实LISA技术不会增加RDS 患儿的死亡率，并发症发生率较低，也提示了LISA技术的安全性较高。

表3 LISA组与InSurE组PaCO2的比较（mmHg，±s）

表3 LISA组与InSurE组PaCO2的比较（mmHg，±s）

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综上所述，使用LISA技术联合DuoPAP 治疗早产儿RDS的临床效果较佳且具有一定安全性，优于InSurE技术，但本次观察中均使用小样本，因此还需要未来的大样本分析以及多中心研究，进一步确定结论。