血清H-FABP、肾阻力指数与脓毒症患者并发急性肾损伤的关系

王丽姝，刘厚强，吴文法，赖旭东

1 广州市红十字会医院急救医学科，广州510000；2 广州市红十字会医院重症医学科；3 广州市红十字会医院全科医学科；4 广州市红十字会医院感染科

脓毒症是感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害的一种临床综合征。全球每年脓毒症患者数超过1 900万［1］。急性肾损伤（AKI）是其常见器官功能障碍之一，研究表明，合并AKI的脓毒症患者病死率可增加6～8 倍［2］，严重威胁患者生命安全，因此有必要早期预测。目前临床主要通过血肌酐（SCr）诊断AKI，但SCr 易受性别、年龄、营养状况、肌肉代谢、药物等因素的影响，因此对早期AKI诊断存在不足［3］。肾脏血流灌注不足可引起AKI，因此肾脏血流状态有助于评估AKI。肾脏超声检查是一种无创检查方法，其监测的肾阻力指数（RRI）可在一定程度上反映肾脏动脉血流变化［4］，因此可以作为AKI 诊断方法。心型脂肪酸结合蛋白（HFABP）为新型心脏特异性小胞质蛋白，肾脏为其主要排泄器官，当肾脏排泄不足时H-FABP 排泄降低，血循环中H-FABP 表达增加［5］。目前尚不明确血清H-FABP 联合RRI 对脓毒症患者并发AKI 的预测效能，基于此进行本研究，以期寻找早期诊断AKI更好的指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 12 月～2020 年 12 月我院收治的197 例脓毒症患者，其中男128 例、女69例；年龄42～83（66.10 ± 8.62）岁，≥60 岁者143 例；BMI 19～27 kg/m2，中位数24 kg/m2；基础疾病：高血压109 例、糖尿病50 例、冠心病62 例、肺部疾病34例；感染部位：胆道 13 例、泌尿系 18 例、腹腔 65 例、肺部85例、其他16例。纳入标准：符合《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》［6］脓毒症诊断标准；年龄≥18 岁；临床资料完整；具备正常沟通、交流能力；患者及家属均知情同意。排除标准：有吸烟、酗酒史；慢性肾脏病；原发/继发性肺动脉高压；腹腔内高压综合征；持续心律不齐；妊娠及哺乳期妇女；怀疑或者明确肾实质损伤、肾动脉狭窄；合并恶性肿瘤；血液系统疾病；呼吸衰竭、心力衰竭。根据《全球肾脏病预后组织急性肾损伤临床实践指南（2012）》［3］将患者分为 AKI 组（n=81，存在AKI）和非AKI 组（n=116，不存在AKI）。本研究经伦理委员会批准。

1.2 一般资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、BMI、基础疾病、感染部位、心率、机械通气时间、入院后24 h内收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP，采用彩色多普勒超声诊断仪行超声心动图测定）、中心静脉压（CVP，采用多功能监护仪测定）、急性生理和慢性健康评估Ⅱ（APACHE Ⅱ，分值0～71 分，得分越高病情越严重）、脓毒症相关序贯器官衰竭评估（SOFA，分值0～44 分，得分越高病情越严重）。

1.3 实验室指标检测 患者入选后24 h 内采集5 mL 静脉血，3 000 r/min 离心 10 min（半径 8 cm），采用全自动生化分析仪测定SCr、血尿素氮（BUN）、血乳酸（BLA），采用酶联吸附法测定降钙素原（PCT）、H-FABP。试剂盒由北京百奥莱博科技有限公司提供。

1.4 RRI监测 患者入院后24 h内，血流动力学相对稳定后（无需快速扩容及不增加强心药物或血管加压药物剂量情况下，连续6 h 以上MAP≥65 mmHg），使用彩色多普勒超声诊断仪，参照PLATT［7］方法进行肾脏超声检查。常规测量右肾，若不能进行则常规测量左肾，测量弓状动脉或叶间动脉，计算RRI。RRI=（收缩期峰值流速－舒张期末流速）/收缩期峰值流速。连续测量3次，取平均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验；正态分布且方差齐计量资料以表示，两组间比较采用t检验；偏态分布或方差不齐计量资料以M（QL，QU）表示，两组间比较采用Z检验；采用多因素Logistics 回归分析脓毒症并发AKI 影响因素；采用ROC 曲线分析指标对脓毒症并发AKI 的预测价值，曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清 H-FABP 水平和 RRI 比较 AKI 组血清H-FABP 水平和 RRI 高于非 AKI 组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清H-FABP水平和RRI比较［M（QL，QU）］

2.2 两组基线资料比较 两组性别、年龄、BMI、基础疾病、感染部位、心率、机械通气时间、SBP、DBP、MAP、APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较差异无统计学意义；AKI 组 CVP 及血清 SCr、BUN、BLA、PCT 水平高于非AKI组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组基线资料比较

2.3 脓毒症并发AKI影响因素的多因素Logistic 回归分析 以 CVP、SCr、BUN、BLA、PCT、H-FABP、RRI 为自变量，是否并发AKI 为因变量（是=1，否=0），多因素 Logistic 回归分析显示，CVP、SCr、BLA、PCT、H-FABP、RRI为脓毒症并发AKI独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 脓毒症并发AKI影响因素的多因素Logistics回归分析

2.4 血清H-FABP 水平和RRI 对脓毒症并发AKI的预测价值 ROC 曲线显示，H-FABP+RRI 预测脓毒症并发 AKI 的AUC大于 H-FABP、RRI（Z分别为2.963、3.722，P均＜0.01），敏感度和特异度也高于H-FABP、RRI。见表4。

表4 血清H-FABP水平和RRI对脓毒症并发AKI的预测价值

3 讨论

AKI是脓毒症发展过程中最常见和严重的并发症之一，其进展快、病情重、病死率高，病死率可达49.44%［8］，虽然近年来随着支持治疗、肾脏替代治疗、改善肾脏灌注、抗炎治疗等治疗手段不断提升，但脓毒症并发AKI 患者病死率仍然很高，因此寻找可早期预测并发AKI的生物标志物尤为重要。

图1 血清H-FABP水平和RRI预测脓毒症并发AKI的ROC曲线

床旁彩色多普勒超声技术具有便捷、无创、安全、动态、可重复等优势，通过超声测量弓状动脉或肾脏叶间动脉舒张期未流速与收缩期峰值流速，计算得出的RRI 广泛用于ICU 患者肾功能评估。研究显示，RRI 可用于AKI 早期诊断，并与患者预后密切相关，即便使用血管加压药物时，RRI 仍然对诊断 AKI 具有良好的能效［9-10］。LEROLLE 等［11］在应 用 多 巴 胺 8 μg/（kg·min）或 去 甲 肾 上 腺 素0.6 μg/（kg·min）的情况下，发现 RRI 预测 AKI 发生的敏感度和特异度分别为78%、77%。一项荟萃分析显示，RRI 升高为ICU 患者持续AKI 预测指标［12］。本研究结果显示，AKI 组 RRI 升高，排除其他因素后仍然是预测AKI 发生独立危险因素，且ROC 曲线显示，预测脓毒症并发AKI 的敏感度和特异度分别为71.60%、61.21%，稍低于LEROLLE等［11］研究结果，这可能与选择病例有关。尽管RRI对脓毒症并发AKI 具有一定预测价值，但其预测效能并不高，AUC仅为0.744，考虑与以下几点有关：①通过超声测量的RRI 与实际肾血管阻力的关联性不够，研究表明，当肾血管阻力出现较大变化时，RRI 变化却很小［13］。②动脉硬化程度为 RRI 主要决定因素之一，随着动脉硬化程度增加，RRI 与肾血管阻力间的关系降低［14］。本研究入选患者年龄为 42～83 岁，72.59%（143/197）患者年龄≥60 岁，且患高血压比例为55.33%（109/197），高龄和高血压均为动脉硬化危险因素，因此会影响本研究RRI结果。③腹腔内压、肾间质压力增加会降低肾血管顺应性，增加RRI［15］。基于此笔者认为单独应用RRI 诊断受到的影响因素众多，还需联合其他指标消除影响。

FABP 是一种相对分子质量为15 kDa 的多源性小分子蛋白质，广泛分布于哺乳动物心、脑、骨骼肌、脂肪、肝、小肠等多种细胞中，可结合脂肪酸调节细胞内代谢功能［16］。H-FABP 为 FABP 一种亚型，主要分布于心肌细胞胞质内，心肌受损后1～3 h H-FABP 可大量释放，于8 h 后达峰值，几乎不受其他组织影响，相比心肌肌钙蛋白T 等心肌损伤标志物，其心脏特异性更高［17］。目前尚不完全明确脓毒症并发AKI机制，既往研究认为，与炎症反应引起肾小管坏死和肾小球滤过率下降有关［18］。但新近研究表明，脓毒症并发AKI与血管舒张有关，动物模型显示，肾血管扩张和血流量增加为脓毒症引起肾衰竭主要原因［19］。心脏为脓毒症器官损伤中最早损伤器官，通过对早期浓度并发AKI患者研究发现，心脏功能不全引起心输出量减少，增加肾脏后负荷，损伤肾脏功能［20］。同时血液中H-FABP 主要由肾脏排泄，随着肾小球滤过率降低，血液中H-FABP 表达也会快速升高，因此笔者推测，H-FABP 不仅能判断心功能不全，还有助于判断AKI。结果显示，AKI 组血清H-FABP 表达升高，为AKI 发生独立危险因素，预测脓毒症并发AKI的敏感度和特异度分别为67.90%、80.17%，提示H-FABP 可以成为脓毒症并发AKI 有效预测指标。

本研究ROC 曲线显示，H-FABP+RRI 预测脓毒症并发AKI的AUC、敏感度、特异度均高于H-FABP、RRI 单独预测，说明联合检测能提升脓毒症并发AKI预测效能。

本研究结果还显示，除 SCr、H-FABP、RRI 外，CVP、BLA、PCT 也是脓毒症并发 AKI 独立危险因素，分析如下：①CVP 为临床常用重症患者血流动力学监测指标，CVP 升高会阻碍静脉回流至心脏，干扰微循环，导致组织淤血和器官功能衰竭，因此在肾脏方面，CVP 升高会增加肾脏后负荷，降低肾血流，引起 AKI［21］。②BLA 在血液中水平与肾脏代谢率密切相关，PCT 在严重感染和器官功能衰竭时可显著升高，因此推测BLA 和PCT 能反映AKI 严重程度。

综上所述，脓毒症并发AKI 患者血清H-FABP水平和RRI 升高，为并发AKI 独立危险因素，H-FABP 联合RRI 可提升预测脓毒症并发AKI 的效能。