四子散联合氟比洛芬凝胶贴膏治疗椎体内缺血性骨坏死术后早期残余痛临床观察

黄豪杰，庞祖才，邹伟民，冯学烽，马 量，黄应钟（广州中医药大学顺德医院骨科，广东 顺德 528300）

椎体内缺血性骨坏死（Kummell）为外伤后远期逐渐出现的迟发性椎体塌陷，背部反复疼痛病症。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前临床治疗Kummell病的常用方法，具有创伤小、镇痛快的优势，术后背部疼痛可得到有效缓解，但术后早期时常存在残余疼痛，其发生率1.8%～15.6%［1］。本研究用四子散热熨联合氟比洛芬凝胶贴膏治疗Kummell病术后早期残余痛疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共36例，均为我院2016年8月至2019年12月治疗患者。男3例，女33例；年龄64～89岁，平均（67.5±4.5）岁；术后病程7～40天，平均（24.7±5.2）天；腰椎骨密度（T值）骨量正常（T值＜-1）0例，低骨量（-2.5＜T值＜-1）0例；严重骨质疏松（T值＜-2.5）为36例，平均值（-3.8±1.3）。随机分为治疗组和对照组各18例，两组性别、年龄、术后病程、骨密度及治疗前VAS评分、JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①符合Kummell病诊断，已行经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），术后6周内残余背部疼痛；②符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［2］关于阳虚的诊断标准。主症为畏寒喜温，喜饮热饮，四肢发凉，舌淡苔白，脉沉等。

纳入标准：①符合诊断标准，已行单节段经皮椎体成形术；②口服镇痛药后疗效不佳；③术后6周以上。

排除标准：①疼痛剧烈，或胸腰椎再骨折，需再次手术治疗；②合并脊柱肿瘤、结核、感染或强直性脊柱炎、风湿性关节炎等自身免疫性疾病；③背部术口感染的患者；④对四子散、氟比洛芬凝胶贴膏过敏；⑤2个或以上节段的伤椎；⑥术后病程超过6周；⑦基础状态极差，无法配合治疗。

2 治疗方法

两组均以伤椎为中心，贴敷1片氟比洛芬凝胶贴膏，贴敷8～12h，1天2贴，疗程4周。

治疗组加用四子散。芥子36g，吴茱萸48g，紫苏子36g，莱菔子36g，300g盐。装入布袋，置入微波炉均匀温热5～7min，药袋温度50℃～60℃（以不烫伤皮肤为度），以伤椎为中心，同心圆式地反复熨烫背部，治疗20min，每日3次，每日共60min，疗程为4周。

3 观察指标

采用视觉疼痛模拟评分法VAS评分、JOA评分量表评估疗效，其中VAS评分（1～10分）分值越高表示疼痛程度越高；JOA评分（29分法）分值越高表示症状严重程度越轻。

用SPSS22.0统计学软件分析，计数资料以（%）表示、用χ²检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

随访12周，脱落1例，有效随访为35例。两组治疗前后VAS评分比较见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后 治疗后12周治疗组 18 6.27±0.21 3.85±0.33* 2.57±0.16*对照组 18 6.16±0.37 4.57±0.19* 3.77±0.49*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

两组治疗前后JOA评分比较见表2。

表2 两组治疗前后JOA评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后JOA评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后 治疗后12周治疗组 18 17.23±1.26 22.67±2.03* 26.29±2.15*对照组 18 16.86±1.54 21.13±1.83* 22.18±1.48*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

两组均未见严重药物不良反应及肝肾功能损伤。

5 讨 论

胸腰椎Kummell病是以背部反复疼痛为主症，经皮椎体成形术（PVP）可有效缓解疼痛，但大多患者术后依然存在疼痛，称为残余腰痛［3］。经皮椎体成形术后残余疼痛与多种危险因素有关，其中包括骨折椎体数量、骨水泥注入量及分布、腰背筋膜损伤、术前骨密度、抑郁症［4］。其中与骨水泥的注入量与分布关系密切，疼痛缓解程度与骨水泥灌注量具有剂量-效应的关系，术后疼痛程度因骨水泥注入量的增加而下降［5］。其次，骨水泥的分布也是主要危险因素之一，贺双军等［6］发现椎体内“H”型分布的骨水泥分布比“O”型分布更均匀，受力更均衡，疼痛改善程度优于“O”型骨水泥分布。

治疗椎体成形术后残余痛主要采取镇痛、卧床休息、抗骨质疏松等方法，此外王华磊等［7］研究发现，小针刀联合抗骨质疏松药物疗效良好，作用机制包括小针刀治疗有效松解、剥离压痛点，有助于恢复脊柱的生物力学平衡，减少疼痛信号传导。

四子散中吴茱萸性热，味辛；紫苏子、白芥子、莱菔子未味辛，善走散，主温通；盐味咸，咸入肾，肾主骨，引药入骨；苏子和莱菔子均有化痰之功，四药同用，对 “皮里膜外之痰”尤为适用［8］，因此四子散具有温经散寒、行气导滞、化痰散结、通络止痛之功。血得温则行。四子散热敷通过温热环境经皮肤途径吸收药物［9］，热敷可直接扩张局部血管，改善循环及组织氧供，促进代谢产物排泄，改善疼痛［10］。

氟比洛芬凝胶贴膏主要有效成分为氟比洛芬，具有透皮性高、皮肤刺激性小、起效快、药物持续时间长、不良反应少及血药浓度低等优点［11］，并具有快速镇痛的功效［12］。因此，氟比洛芬凝胶贴膏贴敷于疼痛部位，通过皮肤直接吸收氟比洛芬，直达病所，可有效缓解疼痛。此外，通过皮肤吸收药物有效地避免了胃肠道、静脉给药的不良反应及风险，提高了用药安全性，扩大了适用范围。此外，氟比洛芬凝胶贴膏过敏反应极少见，有助于提高患者依从性，维持足够疗程。

四子散热熨疗法联合氟比洛芬凝胶贴膏治疗Kummell病术后早期残余痛效果较好。