基于数据挖掘探析内服中药治疗冻结肩用药规律

朱文科，周 中，王雨辰

（1.常州市武进中医医院骨伤科，江苏常州213161； 2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028）

冻结肩（frozen shoulder）俗称“五十肩”，它是随着年龄增长，肩关节发生退变，肩关节周围软组织经过反复挤压摩擦，产生慢性劳损而引发的一种慢性无菌性炎症［1］。临床表现为隐性疼痛导致盂肱关节主动活动及被动活动逐渐丧失，又叫自发性粘连性关节囊炎（idiopathic adhesive capsulitis，IAC），人群中发病率略高于2%，发病年龄多为40~65 岁，大约70%患者为女性，其他致病危险因素包括糖尿病、甲状腺疾病以及自身免疫性疾病等［2］。

目前对于冻结肩的治疗主要以保守治疗为主，保守治疗效果不佳者进一步考虑手术治疗。保守治疗方式主要包括物理治疗、非甾体类抗炎药（NSAIDs）口服、类固醇注射、针灸、按摩、推拿、中药内服及外用熏洗等［3］。冻结肩患者多为50 岁以上的中老年人，相比较现代医学的手术治疗，中药服用较为简便，可提高患者的依从性。另外，中医药可根据患者病情，施行个体化治疗方案，且疗效确切，用药相对安全，故中药内服通常作为我们临床首选保守治疗。本研究基于古今医案云平台（V2.2.1），对中药治疗冻结肩用药规律进行数据挖掘，汇总分析后得出中医药治疗冻结肩的用药规律，为中医药治疗冻结肩提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库（CNKI），输入关键词“冻结肩”“肩周炎”“漏肩风”，在此基础上以“中医”OR“中药”OR“中西医”进行限定，再按纳入与排除标准人工筛选文献，筛选文献时间均为建库至2019 年10 月1 日，共检索到相关文献259 篇。

1.2 纳入标准

诊断标准：西医诊断标准参照Codman 5 项标准［4］，中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［5］和《中药新药临床研究指导原则》［6］的诊断标准；文献中所用中药用法均为内服；中药处方有完整的药物组成且不存在明显的配伍禁忌；样本量≥30 例，且结果表明所用中药处方具备疗效。

1.3 排除标准

不符合上述纳入标准任何一项的文献；动物或细胞实验研究、经验简介、理论探讨、综述类文献；方剂组成不完整；研究中纳入病例伴有其他并发症的文献；中药用法为熏洗、灌肠等外用方法。

1.4 数据的录入与核对

将筛选出的256 篇文献中的处方由专人录入古今医案云平台（V2.2.1），完成录入后，再由两人同时审核录入的数据源，保证挖掘数据的准确性。

1.5 中药名称规范

为了避免影响药物之间的关联性及药物的使用频次，参照《中华人民共和国药典》［7］及《中药学》［8］对同药异名的中药进行规范，统一后再录入系统，如“生甘草”“炙甘草”统一为“甘草”；生地”“熟地”统一为“生地黄”“熟地黄”。

1.6 数据分析

古今医案云平台，原名为中医医案知识服务与共享系统，是由中国中医科学院中医药信息研究所研制，该平台主要用于解决名中医经验学习、传承与挖掘工作中的数据采集、管理、分析、利用等问题，是集数据与方法为一体的综合性医案知识服务平台，将256 篇关于中药内服法治疗冻结肩的医案资料执行标准化并加入分析池，进行数据挖掘。

2 结 果

2.1 中药使用频次分析

系统录入符合要求的文献共256 篇，其中共包含处方240 首，中药184 味，按照从高到低排序，筛选出使用频次≥50 次中药共18 味。结果见表1。

表1 高频药物分布（频次≥50）

其中活血化瘀、调经止痛类药物12 味，为当归、桂枝、甘草、黄芪、白芍、川芎、姜黄、防风、鸡血藤、生姜、细辛、红花；祛风湿、止痹痛类药物4 味，威灵仙、秦艽、羌活、桑枝；补益肝肾类药物2 味，熟地黄、大枣。当归在所用中药中频次最多，共计191 次，当归主治血虚诸症，且常与补气药一起配伍使用。其次为桂枝、甘草、黄芪、白芍、羌活等。冻结肩患者多年过半百，肝肾不足，津血亏虚，加之风寒湿外邪侵袭，发为本病，运用当归补血活血，津血同源，在补血的同时能补充津液，滋补肝肾。现代研究表明，当归多糖是当归最主要的有效成分之一，通过抑制氧化应激损伤，保护DNA，加强端粒酶的活性，进一步提升CD34+造血干细胞数量［9］。在运用当归的同时，运用黄芪一类补气药，气能生血，血能载气，运用补气药可加强补血的功效，从而进一步缓解冻结肩患者的疼痛症状，恢复肩关节的功能。桂枝善温通经脉，能够温散血中之寒凝，宣导活血药物，增强化瘀止痛之效。甘草味甘缓之，治疗四肢挛急作痛疗效明显，常与白芍相须为用。黄芪共使用145 次，作为补气要药，对于血虚血滞、半身不遂、痹痛麻木等有明确疗效。冻结肩发病多表现为单侧肩关节疼痛，活动受限，部分患者或伴有皮肤麻木症状，使用黄芪针对性强，与其他药物相伍可看作是“黄芪桂枝五物汤”化裁得之。丁其雄［10］运用黄芪桂枝五物汤治疗风寒湿型冻结肩患者，发现该方疗效确切，能够缓解疼痛，加速肩关节功能的恢复。

2.2 中药药物属性分析

2.2.1 中药四气分析 中药四气，又称之为四性，是指药物寒、热、温、凉四种不同的药性，是中药最主要的性能，也是中医辨证论治、处方遣药的依据［11］，根据古今医案云平台将四气可细分为以下9 种：热、大热、温、微温、平、凉、微寒、寒、大寒。结果见表 2 及图 1。

图1 四气分布雷达图

表2 四气频次表

经过统计分析治疗冻结肩的中药以温性为主，使用频次达1426 次。四气寓阴阳，温热属阳。冻结肩患者多发病于50 岁左右，多肝肾阳气亏虚，正气亏虚易感受寒邪，寒为阴邪，易伤阳气，形成恶性循环，加重阳气亏虚。寒者热之，故使用温性药物能够温里散寒、温经通络，有效缓解冻结肩临床症状。

2.2.2 中药五味分析 五味的本义是指辛、甘、酸、苦、咸五种由口尝而直接感知的真实滋味，中药的五味大多通过人体的味觉反应确定，但不仅仅限于此［12］。通过平台分析得出所用中药药味最多的为辛味，共计1771 次，微酸及微辛中药未涉及。结果见表3、图2。

图2 五味分布雷达图

表3 五味频次表

辛能散能行，冻结肩日久，气滞血瘀，运用辛味药能够助气血运行，通则不痛，使临床疼痛症状明显缓解。另外辛味药与甘味药同用，辛甘化阳，冻结肩患者大多年过半百，肝肾亏虚日久，肾阳不足，两药同用，可温补肾阳。辛温药物多具备发散风寒作用，甘温药物多具补气助阳作用，能够有效温补助阳，改善冻结肩患者肩关节功能，加速功能康复。

2.2.3 中药归经分析 归经学说是中药药性理论的重要组成部分，归经是药物的归属，是指药物作用的部位［12］。通过对 256 篇文献检索后得出，治疗冻结肩内服中药主归肝脾两经，其中，归属肝经1638 次，归属脾经 1474 次，结果见表 4。

表4 归经频次表

肩属少阳经循行部位，故用药以肝经为主。肝主筋，现代医学认为冻结肩是肩关节周围软组织粘连引起的一种无菌性炎症，肩关节周围软组织统属于中医学“筋”的范畴。另外，足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，故作用于肝经的药同时也能够有效作用于胆经，表里同治。肝主疏泄，又主藏血，肝疏泄功能正常，气机调畅，血运通达，藏血之功能才能得以保障，故药物作用于肝经能够有效保障血运疏泄正常，以达活血化瘀之效。

2.2.4 中药药效分析 治疗冻结肩的中药药效各不相同，根据数据挖掘结果发现，调经止痛中药作用频次最多，达280 次，次之为祛风除湿、祛风湿、润肠通便等。结果见表5。

表5 中药药效频次表

冻结肩患者临床多表现为肩关节疼痛，伴或不伴有功能受限，多发于中年女性。针对其疼痛主症，止痛为第一要义。另中年女性或伴有月经失调等并发症，故调经止痛中药使用频次最高。冻结肩患者多感受风寒湿邪，多表现为风寒湿痹阻经络，肢体疼痛麻木，甚则活动受限，因此祛除外邪尤为重要，故祛风除湿药使用频次亦较高。

2.3 药物关联度分析

2.3.1 药对分析 利用平台对256 篇文献处方进行中药配伍统计，同现频次最高的5 组药对分别为：当归-桂枝、当归-甘草、当归-黄芪、黄芪-桂枝、甘草-桂枝。同现频次≥50 次药对共31 对。结果见表6。

表6 高频同现药物表

治疗冻结肩中药处方主要涉及黄芪桂枝五物汤、桂枝汤、血府逐瘀汤等，治疗冻结肩主要以益气温经、和血通痹、活血化瘀、调和营卫为主。当归补血，黄芪补气，气能生血，血能载气，两药共用，故气血得到畅通运行；《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中记载“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”。《医学正传》卷一“少火生气，谓滋生元气……盖火不可无，亦可少而不可壮也，少则滋助乎真阴，壮则烧灼乎元气”。桂枝性温，能够助阳化气，体现出“少火生气”理念，与黄芪配伍，能够增强黄芪的补气效果。甘草缓急止痛、调和诸药，与当归相伍共奏活血止痛之效。桂枝散风寒而温经通痹，配伍黄芪得以益气温阳、和血通经，桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不留邪。对于正气亏虚且易感外邪的冻结肩患者，该药对配伍能够有效祛邪固表。桂枝助卫阳、通经络，甘草调和诸药，合桂枝辛甘化阳以实卫，冻结肩发病在肩关节，属少阳经范畴，桂枝甘草合用散中有收，阴阳并调，可祛半表半里之邪。当归与桂枝配伍频次最高，达136 次，当归益肝肾补血，桂枝暖脾通脉，两药合用以达调经止痛之效。现代药理学研究表明，当归能够促进造血功能，改善微循环，桂枝能够扩张血管［13］，联合使用亦能加强其活血化瘀之效。

2.3.2 药物关联分析 对256 篇文献中240 首处方进行组方分析，将置信度调至0.6，支持度调至0.2，得出不同组方药对30 对。结果见表7。其中置信度表示前者出现时，后者出现的概率；支持度表示两者同时出现的概率［14］。利用平台中复杂网络分析功能，设置准确的边权重，得到中药内服治疗冻结肩的核心方药17 味：羌活、红花、桑枝、甘草、防风、姜黄、威灵仙、鸡血藤、秦艽、桂枝、白芍、黄芪、川芎、熟地黄、附子、细辛、当归，核心药物网络关系见图3。复杂网络分析得出核心药物组合为当归、甘草、黄芪、桂枝、白芍、羌活、川芎、姜黄、防风，初步认为是黄芪桂枝五物汤合血府逐瘀汤化裁而来。

表7 药物关联规则分析

图3 核心药物网络关系图

2.3.3 药物聚类分析 对频次前35 位的高频中药进行聚类分析。采用系统聚类，聚类方法采用Wards 法，距离类型采用平方欧氏（Euclidean）距离。生成的树状图中（图4），横轴距离与药物间亲密度成反比。在距离为9 时，可将高频中药聚为4 类。

图4 内服中药治疗冻结肩树状图

聚一类为乳香、没药、川芎、防风，三药均属于活血止痛药范畴，主治气滞血瘀所致的各种痛症。冻结肩患者多气血瘀滞日久，不通则痛，运用活血止痛药能够有效缓解肩关节疼痛，恢复肩关节的活动。防风因祛风能力较强被誉为“风中之润剂”，集治风、胜湿、止痛、止痉于一身，配合活血止痛药以达祛风胜湿止痛之效。

聚二类为生姜、大枣、鸡血藤、威灵仙、姜黄、桑枝，鸡血藤、姜黄属活血化瘀药，威灵仙、桑枝归祛风湿药，活血化瘀与祛风胜湿药合用，协同聚一类药发挥其活血化瘀止痛之功。另外生姜与大枣相配伍，补脾和胃，化气生津，调和营卫。方中辛温、甘温类药物使用较多，一定程度上会损伤阴血，生姜与大枣配伍可起到化瘀而不伤正之效。

聚三类为细辛、秦艽、白术、茯苓、杜仲、牛膝、独活、桑寄生、熟地黄、赤芍、川乌、红花、全蝎、蜈蚣、延胡索、地龙、附子、葛根、麻黄，此类药可大致分为解表药、祛风湿药、健脾药、补肝肾药及活血化瘀药。冻结肩好发于50 岁以上女性，女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，故自身免疫力不及青年，易外感风寒。解表方药中麻黄发汗解表，细辛祛风止痛散寒，葛根通经活络，附子散寒止痛；祛风湿药中秦艽祛风湿、止痹痛，独活通痹止痛兼解表，川乌温经止痛，对于感受风寒外邪、周身痹痛的患者，运用此两组方药能够有效祛邪达表，蠲痹止痛。“肝主筋”“肾主骨”，筋骨是肝肾的外合，肢体的运动依赖于筋骨，筋骨又离不开气血的温养。肝血充盈则筋得所养，骨髓充足则骨骼劲强，肝肾精气盛衰与筋骨强弱息息相关。补肝肾药中杜仲、牛膝、桑寄生均具有补肝肾、强筋骨之效，熟地黄益精填髓。健脾药中茯苓、白术两药合用健脾益气，对于肝肾亏虚、不荣而痛的患者，运用此组方药能顾护正气，强筋健骨。另外，现代药理学研究表明，运用健脾益胃药可有效防止非甾体类抗炎药（NSAIDs）所产生的消化性溃疡、骨质疏松等副作用，并且还能够促进其他药物的吸收［15］。赤芍散瘀止痛，延胡索行气活血止痛，此组方药能够有效缓解冻结肩瘀血阻滞所致的疼痛。另外，根据病情缓急，分期治疗，贯彻“扶正不碍邪，祛邪不伤正”原则，故此类方药适用于感受外邪、肝肾亏虚、气滞血瘀等引起的冻结肩患者。

聚四类为黄芪、桂枝、白芍、甘草、当归、羌活，这类药物可看作是黄芪桂枝五物汤化裁而来。该方出自《金匮要略》，主治血痹、肌肤麻木不仁。冻结肩隶属于“痹症”范畴，患者肩关节长期处于制动状态，动则痛甚，故患者通常畏惧抬肩动作，进一步加重活动受限，形成恶性循环。加之年龄因素，易感风寒，风寒之邪客于血脉，血行涩滞，运行不畅，发为本病。黄芪甘温，偏于甘以补气；桂枝温通经脉；白芍养血调经；当归辛甘温，善补血活血、散寒止痛；甘草调和诸药。运用这类方药能够益气温经、和血通痹，对于气虚外感邪气引起的冻结肩可有效缓解其症状。

3 讨 论

冻结肩是一种历时1~2 年、包括4 个阶段的自限性疾病，约15%的患者在发病2 年多后仍存在肩关节持续性僵硬［2］。冻结肩属于中医学“痹症”“漏肩风”“肩凝症”等范畴。《金匮翼.痹症统论》中记载“风寒湿三气袭人经络，入于骨则重而不举，入于脉则血凝不流，入于筋则屈而不伸，入于肉则不仁，入于皮则寒，久不已则入五脏”。冻结肩患者多年过半百，肝肾亏虚，气血不充，加之平时劳累过度，风、寒、湿外邪乘虚侵袭，筋脉失于濡养，脉络不通，不通则通。外受寒湿，或气血壅滞，导致关节周围组织粘连，经络痿废不用，最后表现为肩关节的局部疼痛伴活动受限［16］，故此病当以益气温经、和血通痹、活血化瘀、调和营卫为论。

当前社会生活节奏较快，冻结肩患病率日益升高，对于此病的防治，在“生物-心理-社会”现代医学模式的指导下，给予积极有效的干预，正确的功能锻炼指导、恰当的心理疏导都是防治冻结肩的有效途径。

本文运用古今医案云平台（V2.2.1）对中国知识资源总库（CNKI）建库至 2019 年 10 月 1 日发表的中药内服治疗冻结肩的256 篇文献进行汇总分析，不仅总结出了内服中药治疗冻结肩的用药规律及核心药团、药对，而且对总结出的规律进行深层剖析。这种数据挖掘方式方便易操作，适合临床医生使用。临床医生可通过现有的数据挖掘将理论与临床相结合，辨证用药，为中医药治疗冻结肩提供坚实的理论基础。