加速康复外科在胸腺瘤合并重症肌无力患者围手术期护理中的应用

师玉晶 魏力

(1.天津医科大学总医院，天津300052；2.天津医科大学总医院空港医院)

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为促进患者术后快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理创伤的应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间。自1997年丹麦医生Kehlet教授提出ERAS后[1]，国内外已有将加速康复外科应用于食管癌、结直肠癌、肝癌等手术的研究报道[2-5]。ERAS理念将患者围手术期内机体产生的应激反应降至较低水平，有利于术后各组织器官功能的快速恢复并缩短住院时间[6-7]。胸腺瘤常合并重症肌无力，胸腔镜下胸腺瘤切除术是治疗胸腺瘤合并重症肌无力的有效手段。我院对胸腺瘤合并重症肌无力手术患者围手术期采用加速康复外科护理，获得较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在我院外科择期接受胸腔镜下胸腺瘤切除手术的胸腺瘤合并重症肌无力的患者89例，男55例，女34例，年龄45～57岁。纳入标准：①影像学检查明确为胸腺瘤；②临床确诊为胸腺瘤合并重症肌无力（myasthenia gravis，MG），且MG程度符合Masaoka分期[8]；③病理诊断符合2015年WHO胸腺瘤病理分型标准[9]。排除标准：①患有其他肿瘤疾病；②胸腔镜手术中转开胸者。采用随机数字表法将89例患者分为观察组（n=45）和对照组（n=44），两组患者一般情况比较差异无统计学意义。本研究已通过我院伦理委员会的审核，入组前均取得患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用胸外科围手术期常规护理。①入院宣教：介绍病因、疾病治疗计划、采取的护理措施及术后康复的配合要点、监测生命体征及病情变化，尤其注意观察患者肌无力程度变化并及时遵医嘱用药。②心理护理：术前责任护士予以常规心理辅导，缓解患者心理压力，使患者尽可能以平和的心态面对手术。③呼吸训练：包括深呼吸训练和缩唇呼气训练。责任护士协助患者取坐位，嘱患者集中精力，全身放松，慢慢深吸气后屏气2～5秒，逐渐增加至10秒，再慢慢呼气。吸气与呼气为一个循环动作，每次进行10～20个循环；责任护士嘱患者用鼻子吸气2秒，经唇呼气，呼气时口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口唇缓慢呼出，呼气的时间维持在10秒以上，每次循环10～20次。④其他围手术期护理措施：术前12小时禁饮禁食，患者转运过程用棉被保温，调节手术室环境温度为22~24℃，术中使用生理盐水冲洗液加温至40℃，输液使用加热器。术后因患者无法饮水饮食，给予口腔护理，排气后让患者少量饮水，逐渐增加，再过渡到流食。并根据患者意愿协助患者下床活动，严格遵医嘱展开治疗等。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，采用与ERAS理念相结合的护理措施。①入院宣教：详细讲解ERAS理念和相关措施，取得患者和家属信任与配合，用多个成功的病例鼓励患者配合医护人员完成ERAS的每项医疗护理措施。②心理护理：责任护士根据患者的家庭情况、受教育程度和生活经历，采用纸质宣传材料、视频、PPT等多元化方式向患者讲解胸腺瘤切除术的围手术期相关知识及ERAS的流程，增强患者对ERAS理念的理解，引导患者主动配合ERAS流程。术前及时解答患者提出的与疾病治疗康复相关的问题，对患者出现的肌无力症状给予及时关注和处理，对眼睑下垂的患者引导其正确面对自身疾病，并告知科学合理用药和采取手术治疗会取得较好的治疗效果。通过以上措施缓解患者术前紧张情绪，帮助患者取得家庭支持，消除负性心理。③术前禁食禁饮：术前6小时禁食，2小时禁饮。术前2小时饮用12.5%的碳水化合物400 mL。④体温维持：在执行对照组各种保温措施的基础上，手术台放置加温毯，每隔30分钟检测患者体温，使患者体温维持在36℃左右。⑤术后早期拔除导尿管：术后及时评估患者膀胱功能，麻醉消退后间歇夹闭导尿管训练患者膀胱功能，于术后12小时内拔除导尿管。⑥早期下床：麻醉清醒后即协助患者取半坐卧位，主动床上活动，包括翻身和四肢活动等。次日协助并鼓励患者下地活动[10]，且步行移动大于10米，逐渐增加活动量。在活动时嘱患者注意休息，避免过度劳累。⑦术后饮食：鼓励患者麻醉清醒后3小时，在充分评估患者无恶心呕吐等症状的情况下少量多次饮水，每次50～70 mL，饮水3小时后无消化道反应时可进少量流食[11]，根据个人耐受程度逐渐增加饮食量，排气后可恢复软食。

1.3 观察指标 记录两组患者术后肛门排气时间、拔除尿管时间、术后并发症发生情况及住院时间（住院时间为手术日至出院日）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0对数据进行分析处理，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者术后情况比较 观察组患者术后肛门排气时间、拔除尿管时间均早于对照组，术后并发症发生率低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后情况

3 讨论

3.1 ERAS在胸腺瘤合并重症肌无力手术治疗患者中的应用 目前，电视胸腔镜下胸腺瘤切除术已成为胸腺瘤合并重症肌无力患者的主要治疗手段，取得较好的临床效果。ERAS广泛应用于外科患者围手术期管理，且具有加快患者术后康复、减少术后并发症、缩短住院时间等优势[12]。多项研究显示胸腔镜手术患者应用加速康复外科管理可减少术后并发症，提高患者舒适度、促进患者康复[13-15]。因此本研究结合实际工作，探讨ERAS在胸腺瘤围术期的应用效果。

3.2 胸腺瘤合并重症肌无力手术治疗患者应用加速康复外科的护理效果

3.2.1 本研究结果显示，对患者进行有效的入院宣教和心理护理，可促进患者术后康复。胸腺瘤合并MG患者病程长，疗效往往不满意，患者易出现抑郁、焦虑和失望等心理，这些负性情绪影响疾病的治疗和恢复。因此入院后护士针对患者不良情绪主动与其沟通，以和蔼的态度详细说明疾病的病因、治疗方式，鼓励患者配合手术治疗，并应用ERAS理念详细讲解疾病的治疗方案、手术方式、术后活动和预后，减轻患者焦虑、恐惧情绪。

3.2.2 术后各种引流管是限制患者早期活动的因素之一，因此护士术后密切关注尿管引流情况，评估膀胱功能，术后麻醉清醒后间歇夹闭导尿管训练患者膀胱功能，于术后12小时内拔除导尿管。尿管早期拔除可为患者下床活动减轻心理负担，患者舒适度高，对术后恢复起到一定促进作用[16]。本研究显示，通过加速康复外科护理干预，患者术后尿管留置时间平均缩短约3小时。

3.2.3 长期卧床可减少肌肉强度，增加肺感染和下肢静脉栓塞的风险，早期下床活动可促进肠蠕动，增加肺活量，加快患者康复。术后当天鼓励患者在床上活动四肢、轻微翻身，术后1天协助患者下床活动。本研究显示观察组早期下床活动后，其排气时间较对照组缩短。郑秀萍等[17]指出早期下床活动可以促进外科术后患者机体功能恢复、减少肺部并发症，并有助于增强患者本人的自我康复能力。肺部感染是胸外科术后发病率最高的并发症，并可能引起其他并发症，增加患者痛苦，延长住院时间，影响患者的快速康复[18]。术后早期活动可加强机体的新陈代谢、改善肺部功能,本研究结果显示，观察组早期活动可减少肺部并发症的发生率。但胸腺瘤合并MG患者早期下床活动不宜劳累，以免诱发肌无力危象的发生。

3.2.4 早期进食可以促进患者体力恢复，促进胃肠道功能恢复，加速康复速度[19]。有研究显示术前2小时进流食不增加并发症的发生率[20]，因此对观察组患者术前6小时禁食，2小时禁饮，术前2小时遵医嘱饮用400 mL 12.5%碳水化合物，可促进术后胃肠功能的恢复，提高患者术前舒适度和满意度。由于胸腔手术不涉及腹部，因此术后在积极预防和控制术后恶心和呕吐的情况下，鼓励患者麻醉清醒后3小时进水，逐渐过渡到流食，有利于患者康复。

3.2.5 术中低体温是影响患者术后康复的重要因素，可引起多种并发症，观察组在常规保温措施的基础上，术中给患者增加加温毯、并对应用的液体加温处理，确保患者体温不低于36℃，从而减少了并发症的发生率。应用ERAS理念对患者护理后，缩短了患者术后住院天数，减轻了患者住院负担，提高了医疗卫生资源的利用率。

综上所述，加速康复外科护理应用于胸腺瘤合并重症肌无力患者围手术期效果满意，可减轻患者痛苦，降低并发症发生率，减少住院时间，促进患者的康复和预后。