基于营养风险评估的个案饮食管理在溃疡性结肠炎患者中的应用研究＊

张媛媛 张雪兰 关清

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一类多病因引起、异常免疫介导的慢性肠道炎症，病变主要限于大肠的黏膜和黏膜下层，临床表现为腹泻、黏液脓血便和腹痛，呈反复发作的慢性病程[1]。肠道的炎症反应导致肠道吸收能力下降、基础能量消耗增加，再加上治疗用药的影响，患者易出现蛋白质营养不足、维生素和微量元素缺乏、贫血、体质量下降等并发症[2-3]。有研究表明[4-5]，UC患者发生营养风险的概率高达58.6%，如疾病处于活动期则风险更高，根据营养风险筛查结果，采取多种营养支持干预手段来改善UC患者的营养状况，能有效改善预后，减少并发症，提升患者生活质量。本研究根据UC患者的营养风险评分，结合以护士为主导的个案管理模式，进行个性化的饮食干预，为规范溃疡性结肠炎患者饮食管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月至2020年5月在我院脾胃病科住院的符合纳入标准的66例UC患者（复发型、活动期）为研究对象。所有病例诊断标准参照中华医学会制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[6]。纳入标准：①知情同意并签署知情同意书；②年龄≥18岁；③小学文化程度及以上。排除标准：①有恶性肿瘤和严重的心、脑、肾疾病；②有精神异常，无法正常沟通交流者；③合并其他肛肠疾病的患者。剔除标准:中途退出研究或因病情变化而中断干预者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者均给予溃疡性结肠炎常规治疗及护理，根据病情程度遵医嘱给予泼尼松、柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等药物口服，监督患者正确用药，观察不良反应与副作用；给予心理护理，与患者交流沟通，通过疏导排解其心理压力，改善不良情绪；进行饮食护理，告知患者进食富有营养、清淡、易消化及足够热量的食物。

1.2.2 干预组 在对照组的常规治疗及护理的基础上，采取以护士为主导的个案饮食管理，干预时间为3个月。

1.2.2.1 成立饮食个案管理小组 成员包括医院营养科营养师1名，脾胃病科中医医生1名，护士长1名，护士4名，其中4名护士专科工作年限为8～15年，均为主管护师职称。对个案小组成员进行本研究相关知识培训，包括饮食个案管理方案内容、营养风险评分及营养专科知识、中医辨证施护能力、UC健康教育知识及沟通能力、患者出院后随访流程及内容等5次培训。培训后对4名护士进行统一考核，考核成绩达90分，方能进入饮食个案管理小组。4名护士对入组患者进行连续性的饮食管理追踪，每名护士分管8～10例患者。

1.2.2.2 个案饮食管理方案 患者入组后，由中医医师进行辩证，护士对分管患者进行建档管理，记录患者一般资料、疾病诊断、肠镜结果、实验室检查指标、肠道症状、中医证型。在患者入院48 h内采用营养风险筛查表NRS-2002[7]进行风险评分，护士将患者档案提交营养师。根据营养风险评分与营养师共同制订初步的饮食干预方案：评分＜3分，给予基础治疗+饮食干预+中医药膳；评分≥3分，给予基础治疗+饮食干预+中医药膳+肠内营养（安素、瑞能、瑞代和医院营养科配置的营养液）。

营养师根据患者的中医证型及营养状况，为其制定适合UC患者的营养餐食谱，以高维生素、高热量、高蛋白、低脂肪、易消化食物为主，同时配以中医药膳，如大肠湿热证宜银花百合羹、薏苡仁冬瓜蒸肉饼、马齿苋粥、小麦麸饼；脾虚湿蕴证宜山药莲子羹、党参山药鸡肉粥、扁豆小米粥等。护士将UC营养餐食谱交由医院食堂，患者住院期间，由营养食堂进行每日送餐。

护士对患者每日用餐情况及对食谱的接受度进行跟踪，将患者对营养餐及中医药膳的食物喜好、口味及意见及时反馈给营养师，营养师再进行食谱的调整。干预1周后，护士需再次对患者进行营养风险评分，根据评分结果调整饮食干预方案。

1.2.2.3 出院后饮食个案管理方式 ①录制UC饮食健康教育视频。用通俗易懂的语言为患者讲解疾病相关知识，告知其营养对疾病症状改善的作用、饮食中的注意事项、各种营养需求等，对存在食物不耐受的患者进行饮食指导和建议。出院时，将视频通过微信、QQ发送给患者，患者能够通过手机随时观看，强化对营养知识的认知水平。②教会患者采用排除饮食法，即日常饮食中去除某些诱发、加重消化道症状的食物。或采用轮替饮食法，即对不耐受食物停止摄入一段时间后，重新纳入食谱的饮食管理方法，从而形成正确的饮食习惯，可向患者推荐低FODMAP饮食[8]。③根据患者住院期间的饮食方案，护士与营养师共同为其制定个体化出院食谱并发放给患者。护士在患者出院后第1、2、3个月时进行随访，了解并记录其疾病、饮食、用药、体质量等情况，对患者出现的问题进行评估并与个案管理小组成员共同解决。

1.3 评价指标

1.3.1 IBS－SSS评分表[9]采用IBS-SSS评分表分别于入组后和干预3个月后评估两组患者肠易激综合征（IBS）症状严重程度。该表包括腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、大便性状、生活干扰程度5个项目，评估近10 d出现的IBS症状的严重程度。每项最高100分，最低为0分，总分为500分。根据总分结果分为:健康（0～75分）、轻度IBS（76～175分）、中度IBS（176～300分）、重度IBS（301～500分）。

1.3.2 营养相关指标 两组患者分别于干预前和干预3个月后，进行相关指标监测和记录。①体质量指数（BMI）：BMI＜18.5 kg/m2为体质量过轻，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为体质量正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。②实验室生化营养指标：静脉采血进行化验，观察血红蛋白（HB）、总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）3项营养指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析，患者的性别，疾病活动期、病程、病情程度等计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。患者年龄、IBS-SSS评分，营养指标等计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 采用随机数字表法将研究对象分为对照组33例，干预组33例。对照组剔除2例中途退出干预、1例病情变化而中断观察者，全程参与观察30例。根据改良的Truelove和Witts严重程度分型[10]，将UC患者的病情程度分为轻、中、重度。轻度：排便<4次/天，无便血，体温、脉搏、血红蛋白正常，血沉<20 mm/h；重度：排便≥6次/天，有便血，体温>37.8℃，脉搏>90次/分，血红蛋白<75%正常值，血沉>30 mm/h；中度:介于轻、重度之间。两组患者年龄、性别、病程、病情程度、营养风险评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者IBS症状评分比较 结果显示，干预3个月后两组IBS-SSS评分均下降，与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05），且干预组溃疡性结肠炎症状严重程度评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者干预前后IBS－SSS评分比较（分，x±s）

2.3 两组患者营养相关指标比较 两组患者干预前后的BMI、HB、TP、ALB进行比较，结果显示干预3个月后观察组患者各项营养指标均有提升，干预组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后营养指标比较（x±s）

3 讨论

3.1 个案饮食管理可改善UC患者的临床症状 溃疡性结肠炎临床表现除了黏液脓血便、腹痛、腹泻等症状，还会伴有全身性症状如体质量减轻、乏力等[11]。肠道不适症状是患者就诊的主要原因，改善其肠道症状也成为医护人员重点治疗的目标。目前溃疡性结肠炎的治疗主要以缓解疾病病势和降低发作频率的药物治疗为主，治疗药物包括免疫抑制剂、水杨酸柳氮磺吡啶以及激素等。本研究应用IBS－SSS评分对两组患者干预前和干预后3个月进行评估，结果显示，两组患者肠道症状较干预前均有所缓解，但通过个案饮食管理后，干预组患者肠道症状改善程度明显优于对照组（P＜0.01），说明个性化的个案饮食管理能增强患者临床症状的改善效果。因此，提示在临床工作中，对患者进行治疗干预前应先给予营养状况评估，结合评估情况再给予相应个案营养干预，有利于改善其临床症状。多项研究表明[12-14]，个性化的饮食管理方案联合中医药膳可以发挥中医在治疗溃疡性结肠炎中的优势，保护肠道黏膜，使UC患者免受不耐受食物对机体的刺激，从而改善临床症状。

3.2 个案饮食管理可改善UC患者营养状况 多学科合作的营养管理已在国内外医院广泛开展，将护理人员作为患者营养风险筛查的主要执行者，能有效保证住院患者营养风险筛查率，可使患者的平均住院费用下降，并发症发生率减少[15-16]。关注患者营养的延续性护理管理模式，在提高患者的自我管理能力及改善其营养状况上均有显著效果[17-19]。医院中与疾病相关的营养不良的患病率在20%~50%之间，使用营养筛查工具应该是预防和治疗有营养不良和或营养不良危险的患者的第一步[20]。UC患者存在的营养风险会对临床结局有所影响，减少患者并发症及疾病复发率是治疗干预的主要目的。因此通过个案管理的方式，聚焦于改善UC患者的营养状况是护士采取的有效干预手段。本研究中，护士为UC患者进行营养风险筛查，通过风险等级划分，联合医疗、营养等多学科团队实施院内及院外的个案饮食管理及营养监测。结果显示，干预3个月后，干预组患者的BMI、HB、TP、ALB等各项营养指标均有提升，且经过个案饮食管理后干预组的营养状况改善程度优于对照组（P＜0.05）。

4 结论

营养风险筛查和个性化的饮食管理是UC患者护理中的重要环节，对疾病的恢复及预后有着重要的意义。个案饮食管理的优势在于通过专业的管理团队对患者实施连续性个体化的指导及随访，根据评价效果针对存在问题再次评估、计划、实施、评价，能极大程度上的提高UC患者的治疗及饮食的依从性，能有效改善其肠道不适症状及营养状况，并为建立和开展溃疡性结肠炎患者规范化的个案营养管理提供支持，进而实现精准、科学的饮食管理。