社会支持在乳腺癌患者生育忧虑与生活质量间的中介效应＊

王慧清 庞建美 王小媛 王燕

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室，天津 300060）

乳腺癌发病年龄呈现出年轻化趋势[1]，许多患者在确诊癌症时尚未生育或仍有生育的需求。随着早诊早治理念和肿瘤防治技术的发展，乳腺癌的生存率逐渐提高，越来越多的患者关注术后的生活质量。但乳腺癌的综合治疗会对患者的生殖器官造成损害，甚至导致闭经[2]。生育忧虑[3]是指患者本人对生殖能力、自身健康、子女健康及子女照护等方面的担忧。作为一种压力，生育忧虑可影响患者远期的生活质量[4]。心理应激理论认为在应激事件的作用下，个体可以通过利用自身的内外部资源，以减弱或消除应激事件对心理健康的影响。社会支持作为个体可利用的资源，在缓冲不良事件对身心健康影响的过程中发挥着重要作用。研究[5]显示在乳腺癌患者中较高的社会支持不仅可以预测较高的生活质量，也会降低患者的生育忧虑水平。此外，社会支持在患者病耻感与生活质量的关系之间具有中介作用[6]。由此可见社会支持是一个有效的缓冲系统。但是在乳腺癌患者群体中，生育忧虑作为压力源，社会支持是否具有缓冲作用，三者之间作用机制尚不明确。因此本研究旨在探讨社会支持作为中介变量对生育忧虑与生活质量的作用机制，以期为降低生育忧虑，提高生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，经医院伦理委员会同意，抽取我院乳房再造科乳腺癌患者。纳入标准:①经组织病理学诊断为乳腺癌；②年龄18~50岁；③意识清楚，具有一定理解能力。排除标准：①既往有心理障碍及精神病史,或具有其他重大疾病者；②患者对自身情况不知情者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查问卷 研究者根据研究目的自行设计，包括社会人口学资料（年龄、性别、文化程度、工作类型等）及临床资料（乳腺癌分期、分型等）。

1.2.2 领悟社会支持量表（PSSS） 该量表由Zimet编制，由姜乾金翻译成中文[7]，是测量个人自我领悟多种社会支持来源的量表。包含家庭支持(条目3、4、8、11)、朋友支持(条目6、7、9、12)及其他支持(条目1、2、5、10)，共12个条目，总分为各条目之和，分数越高代表社会支持程度越高。该量表Cronbach’sα系数为0.840，具有良好的信效度。

1.2.3 癌症后生育忧虑量表（Reproductive Concerns After Cancer Scale，RCAC） 该量表由Gorman等[8]研制开发，乔婷婷等[9]引进汉化，应用于女性癌症患者的生育忧虑水平的评价。共18个条目，6个维度，采用Likert 5级评分法，各条目从非常不同意~非常同意，分别记1~5分，总分为各条目之和，分数越高表示患者的生育忧虑程度越高。原量表Cronbach’sα系数为0.78~0.88[8]，汉化后Cronbach’sα系数为0.792，具有良好的信效度[9]。

1.2.4 乳腺癌生活质量量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B） 该量表由Cella等研制开发[10]。由万崇华等人应用于乳腺癌患者人群[11]。该量表共分为5个维度36个条目，共性维度包括生理状况（7条）、社会/家庭状况（7条）、情感状况（6条）及功能状况（7条）4个维度，特异性维度为附加关注（9条）。可分别计算各条目、各领域以及总量表得分[11]，总分为各条目之和，得分越高代表生活质量越高。汉化后该量表在乳腺癌患者当中生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注5个维度Cronbach’sα系数分别为0.84、0.84、0.79、0.83和0.61[11]，其信效度较好。

1.3 样本量计算 采用G Power 3.1软件进行评估，取效应量f2值为0.15，α=0.05，预测效力（1-β）为0.80，最大预测变量数为10个，计算样本量为118，本研究样本量为120。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，运用描述性统计对乳腺癌患者一般人口学资料及疾病资料进行分析，其中连续性变量采用均数±标准差进行描述，对分类变量采用频数和构成比（%）进行描述。二分类变量采用独立样本t检验，多分类变量采用单因素分析进行比较分析。采用Pearson相关分析分析生育忧虑、社会支持、生活质量三者之间关系，采用Process插件进行中介效应检验。取双侧检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 共发放问卷120份，回收有效问卷120份，有效回收率100%。120例乳腺癌患者年龄22～50岁，平均（36.86±6.73）岁，乳腺癌诊断距离调查时间在1～108个月不等。其他一般资料见表1。

表1 患者一般资料（n=120）

续表

2.2 乳腺癌患者生育忧虑、社会支持及生活质量得分情况 乳腺癌患者生育忧虑总分为（52.36±13.66）分，社会支持总分（69.19±11.71）分，生活质量总分（100.48±19.04）分。见表2。

表2 乳腺癌患者生育忧虑、社会支持、生活质量得分情况（分）

2.3 乳腺癌患者生育忧虑、社会支持、生活质量三者相关关系分析 生育忧虑与生活质量总分及社会支持总分呈负相关（P＜0.05），社会支持与生活质量呈正相关（P＜0.05）。乳腺癌患者生育忧虑、社会支持、生活质量三者相关关系见表3。

表3 乳腺癌患者生育忧虑、社会支持、生活质量三者相关关系（r）

2.4 乳腺癌患者社会支持在生育忧虑与生活质量间的中介效应 以生活质量作为因变量，将生育忧虑作为自变量，社会支持作为中介变量，采用Process插件进行中介效应检验。结果表明，生育忧虑能够负性预测生活质量总分（β=-0.696，P＜0.001），在加入社会支持后，生育忧虑对生活质量预测的回归系数绝对值减小（β=-0.510，P＜0.001），说明社会支持在生育忧虑与生活质量间起中介作用，生育忧虑通过社会支持的中介作用对生活质量间接预测效应为（β=-0.186），中介效应量为26.7%，Bootstrop检验社会支持中介效应95%的置信区间为（-0.315~-0.077，P＜0.05），不包括零，说明社会支持的中介效应存在。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者生育忧虑、社会支持及生活质量的现状 本研究显示乳腺癌患者生育忧虑得分（52.36±13.66）分，低于乔婷婷等[3]研究中乳腺癌患者生育忧虑得分。原因可能为本研究纳入的患者中84.2%为＞30岁的患者，随着乳腺癌患者生存率的提高，生育问题成为患者术后康复阶段重点关注的问题，目前冻卵、胚胎冷冻及卵巢组织冰冻等生育辅助技术的开展，为患者的生育提供了机会。本研究显示乳腺癌患者社会支持处于中等水平，分析原因可能为癌症为家庭事件，乳腺癌患者在治疗期间主要以家人照护及经济支持为主，对于外界的朋友及他人支持，碍于面子不善于进行求助，导致感知到的社会支持水平不高。本研究显示乳腺癌患者生活质量总分为（100.48±19.04）分，高于埃及乳腺癌患者的生活质量[12]，这可能与经济文化和价值观的差异有关。

3.2 乳腺癌患者生育忧虑、社会支持及生活质量的相关性 本研究证实生育忧虑与社会支持呈负性相关，即生育忧虑越高感知到的社会支持越低，生育忧虑可能使个体产生更多的负性情绪，导致被孤立，由此造成的亲密关系减弱进一步加剧了其生育忧虑[13]。同时，乳腺癌患者在中国文化“无后为大”的传统观念下，为了维护自己的自尊而不愿意去寻求他人的帮助造成社会支持减少。本研究显示生育忧虑与生活质量呈负性相关，即生育忧虑高的患者生活质量水平较低，受中国传统文化的影响，孩子为维系家庭关系的纽带，不能生育将影响患者的生活计划，甚至影响家庭关系，造成患者的生活质量不高[13]。社会支持低的乳腺癌患者其生活质量较低。社会支持被描述为各种帮助或来自家人，朋友和其他人的帮助[14]。它与身体和心理健康结局有关，包括疾病的恢复，疼痛的减轻，应对压力的能力，生活满意度和抑郁的减少，这与生活质量密切相关[15-18]。多项研究表明，社会支持与生活质量成正比。乳腺癌患者较高的社会支持可以预测较高的生活质量[5]。

3.3 乳腺癌患者社会支持在生育忧虑与生活质量之间的中介作用 中介效应分析结果显示，生育忧虑不仅能够直接预测生活质量，还能间接通过社会支持的中介作用对生活质量产生影响。心理应激理论认为内外应激源会通过个体的认知评价、应对活动等中介因素的作用，最终影响身心健康。社会支持作为个体在应激过程中可利用的环境资源，良好的社会支持能够缓冲应激，保护个体。压力缓冲理论[17]认为社会支持可以帮助人们对压力的负面影响做出反应。已有研究讨论了压力、社会支持和生活质量之间的关系，并确定社会支持可以缓冲压力对健康结果的负面影响[19-20]。由于压力与生活质量呈负相关，生育忧虑作为压力源，负向影响生活质量，社会支持在缓冲生育忧虑对生活质量负面影响具有关键作用。这与Kugbey[19]研究相似，社会支持对生活质量有直接影响，且社会支持在焦虑、抑郁与生活质量之间起到中介作用。裘佳佳等[21]研究证实综合社会支持可以提高乳腺癌患者的生活质量。 因此，减少生育忧虑对生活质量的影响，可通过给乳腺癌患者提供完整的社会支持系统来实现。提示临床工作者在乳腺癌诊治过程中，应关注到生育问题，评估患者的生育情况及心理状况了解其需求；应该为有生育忧虑问题的乳腺癌患者提供详细的生育相关决策以及心理咨询服务，帮助其制定适合的治疗方案；乳腺癌患者需要完善的社会支持系统，包括生理支持、情感支持及信息支持等，这需要家人、临床医生和护士进行配合。总之，社会支持在降低乳腺癌患者生育忧虑对生活质量的负面作用中具有关键作用，未来的研究中应在临床工作中有针对性地实施干预和指导，增强乳腺癌患者的社会支持，从而提高其生活质量。

4 结论

本研究显示乳腺癌患者社会支持在生育忧虑与生活质量之间具有中介作用，因此，减少生育忧虑对生活质量的影响，可通过完善乳腺癌患者社会支持系统来实现。本研究也存在局限性。首先，本研究为横断面研究，变量之间无法得出因果结论，应该进行纵向研究以验证其因果关系。其次，使用主观问卷来测量各个变量，其具有一定的主观性。最后，本研究纳入样本量较少，在未来研究中应纳入更多样本量及变量进行深入研究。