非酒精性脂肪性肝炎患者血清CK18和FGF-21水平变化及其临床意义探讨

闻啟富，马利军，王晓亮

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)包括非酒精性单纯性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化和肝癌[1-3]。肝活检属于侵入性有创检查，亦有可能导致肝脏出血，难以推广应用[4-6]。因此，有必要寻找一种简单、无创的方法来识别NASH，监测病情进展[7]。成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF)家族是一种编码具有高度同源性的氨基酸序列的多肽，其大多数成员具有促进有丝分裂的作用，参与细胞生长分化、新生血管形成、伤口愈合和胚胎发育等生理过程，其中FGF-21蛋白在许多动物实验中被证实能显著改善糖脂代谢。细胞角蛋白18片段M30(cytokeratin 18 fragment M30，CK18-M30)是肝脏中主要的中间丝蛋白，其水平与肝脏疾病细胞凋亡过程中细胞形态学变化密切相关，而肝细胞凋亡在肝损伤和NASH的发生发展过程中起着重要作用[8-10]。本研究检测了NASH患者CK18-M30和FGF-21水平，并进一步分析其水平与糖脂代谢的关系，以期指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年10月～2020年10月我院收治的NASH患者85例，男49例，女36例；年龄30～60岁，平均年龄为(44.8±6.5)岁。NASH诊断符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[11]的诊断标准，其中合并高脂血症17例、2型糖尿病9例、高血压病15例。排除标准：有饮酒习惯(女性大于20 g/d，男性大于40 g/d)或酒精性肝炎、病毒性肝炎、合并甲状腺功能改变性疾病、合并恶性肿瘤、近2个月内应用过抗病毒治疗或其它影响免疫功能的药物者。另选择同期来医院体检的健康人45例作为对照组，男25例，女20例；年龄28～62岁，平均年龄为(43.9±7.4)岁。两组性别和年龄比较，差异无统计学意义(P<0.05)。本研究纳入的所有受试者签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核。

1.2 血清指标检测 采用ELISA法检测血清CK18-M30和FGF-21水平(南京建成生物工程研究所试剂，美国Thermo Fisher Scientific公司生产的自动酶标仪)；使用AU5800型全自动生化分析仪及其配套试剂盒检测血生化指标(美国贝克曼库尔特有限公司)，计算稳态模型评价胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=[空腹血糖(FBG mmol/L)×胰岛素(FINS mmol/L)]/22.5。

1.3 肝组织病理学检查 使用南京贝登医疗股份有限公司生产的MX-01000305型彩色超声诊断仪引导下行肝组织病理学检查。参照指南[11]，25%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性，诊断为NASH，其中脂肪变性≥34%为中重度NASH。

2 结果

2.1 两组血清CK18-M30、FGF-21和血糖指标比较 NASH患者血清FIN、FPG、HOMA-IR、CK18-M30和FGF-21水平均显著高于健康人，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组血清指标比较

2.2 两组脂代谢指标比较 NASH患者血清TC、TG和LDL-C水平均显著高于健康人，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组脂代谢指标比较

2.3 不同程度NASH血清CK18-M30、FGF-21和血糖指标比较 中重度NASH患者血清FIN、FPG、CK18-M30和FGF-21水平均显著高于轻度患者，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 不同脂肪变程度NASH血清指标比较

2.4 不同程度NASH脂代谢指标比较 中重度NASH患者血清TC和TG水平均显著高于轻度患者，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 不同程度NASH脂代谢指标比较

2.5 有与无合并症的NASH患者血清指标比较 在85例NASH患者中，合并高血脂、糖尿病或/和高血压35例。有合并症的NASH患者血清TC、TG、HOMA-IR、CK18-M30和FGF-21水平均显著高于无合并症的NASH患者，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。

表5 有与无合并症的NASH患者血清指标比较

3 讨论

在过去10年里，人们饮食结构改变引起能量过剩，NAFLD的发病率随之成倍增长致，使肥胖、高血压病、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征患者显著增加。代谢性因素已超过酒精中毒，成为诱发脂肪肝的首要危险因素[12，13]。如前文所述，NAFL的进展通常非常缓慢。与之不同，NASH患者除肝实质细胞内存在脂滴沉积外，还存在炎性细胞浸润、肝实质细胞损伤和肝纤维化，在10～15年内，患者病情进展为肝硬化的几率高达20%[14]。目前，临床主要通过影像学和血清学检查对NASH进行定性诊断，其中超声是最常用的影像学手段，对中度和重度NASH的诊断灵敏度较高，但重复性较差，而CT和核磁共振又因辐射和价格昂贵，不能作为大范围筛查的手段。因此，针对NASH与NAFL的鉴别和病变判断，衍生发展出许多诊断模型，如NAFLD 肝脂肪评分、HAIR模型等，各种肝功能指标和体质指数(body mass index，BMI)均是入选频率较高的传统变量。

随着研究的深入，NAFLD的生理病理学机制研究更加丰富，胰岛素抵抗被认为是该病发展的关键环节，外周胰岛素抵抗可促进外周脂肪动员，提高血浆游离脂肪酸浓度。然而，肝脏氧化和游离脂肪酸的利用受到抑制，从而使酯化反应形成的TG增多，而肝脏自身分泌的TG减少，从而导致脂肪在肝细胞内积聚，随之产生的脂毒性物质将影响肝细胞线粒体功能、内质网功能和氧化应激等过程，最终引起NAFLD[15]。本研究NASH患者血清FIN、FPG、HOMA-IR、TC、TG和LDL-C水平明显高于健康人。此外，中重度NASH患者体内糖脂代谢指标水平显著区别于轻度NASH患者，提示NASH患者体内胰岛素水平、胰岛素抵抗、糖脂代谢均出现异常，且随着病情进展有紊乱加剧的趋势，证实上述观点。

CK18是肝细胞中主要的中间丝蛋白。在细胞凋亡过程中，CK18是半胱天冬酶最重要的底物。经肝脏免疫组化实验显示，CK18在所有肝细胞中均高表达，但只有NASH患者的肝组织中有CK18-M30的表达[16，17]。NAFLD患者肝脏脂肪堆积的原因是游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)通过门静脉转运至肝脏，并转化为TG，FFA和内质网应激对FGF21表达具有一定的促进作用。动物实验发现，高水平的FGF21通过内分泌和自分泌途径对糖脂代谢具有保护作用，可能具有维持体内代谢稳态的代偿作用。因此，血清FGF21水平升高被认为是对饮食诱导的肥胖群体对FGF21敏感性降低的代偿性反应[18,19]。本研究中，NASH患者血清CK18-M30和FGF-21水平均显著高于健康人，中重度NASH患者血清CK18-M30和FGF-21水平均显著高于轻度患者，提示两者与NASH的发生、病情进展均密切相关，提示两者有潜力作为NASH鉴别和随访的评估指标。本研究发现，中重度NASH患者血清CK18-M30和FGF-21水平均显著高于轻度患者，有代谢相关合并症的NASH患者血清TC、TG、HOMA-IR、CK18-M30和FGF-21水平均显著高于无合并症患者，考虑是因为代谢相关性疾病降低NASH患者肝脏酶活性，脂肪变性加剧，减缓肝细胞正常代谢速度，堆积的TG增多，引发FGF-21水平升高，随病情进展，肝细胞凋亡增加，CK18-M30的表达亦升高[20]。