自身免疫性肝炎患者血清趋化因子CCL4和CXCL10水平及其临床意义探讨

肖金玉，王延峰，文小霞

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)主要临床特征为血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)和(或)γ-球蛋白血症、肝组织学上存在淋巴细胞和浆细胞浸润为主的炎症反应，是针对肝细胞的自身免疫反应介导的肝脏实质性炎性反应，可发展为肝衰竭或肝硬化[1,2]。该病发病机制尚未完全阐明。近年来，AIH发病机制研究已经深入至肝脏微环境细胞间信号调节。趋化免疫细胞定向迁移的趋化因子在多种自身免疫性疾病发病过程中发挥着促炎作用。因此，趋化因子在AIH发生、发展过程中的作用也受到临床的关注[3-5]。此外，肝脏能够调节凝血与抗凝血系统的动态平衡，在AIH发生、发展过程中存在肝损伤，会影响凝血功能，造成凝血功能异常[6]。现有研究[7,8]已显示，趋化因子可能与AIH患者的凝血功能改变有关。本研究检测了AIH患者血清趋化因子C-C-基元配体4(chemokine C-C-motif ligand 4，CCL4)和趋化因子配体10(C-X-C motif chemokine ligand 10，CXCL10)水平，并分析了其与凝血功能的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年12月～2020年12月我院就诊的AIH患者72例，男14例，女58例；年龄42～73岁，平均年龄为(56.2±7.5)岁；体质指数为21～25 kg/m2，平均为(22.4±0.9)kg/m2。符合《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015年)[9]诊断标准，其中活动期53例，缓解期19例。纳入标准：(1)均接受肝活检和指南推荐的标准化治疗方案治疗2年以上；(2)年龄18～75岁。排除标准：(1)药物性肝损伤、病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、代谢性肝病等肝脏病；(2)合并恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病；(3)伴有严重的感染；(4)合并严重的消化系统疾病或血液系统疾病；(5)有精神疾病史。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均已签署知情同意书。

1.2 治疗方案 根据肝活检和《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015年)》[9]标准进行标准化治疗，其中联合方案给予泼尼松，初始剂量为30～40 mg·d-1口服治疗；根据病情控制情况，将泼尼松逐渐减量至5～10 mg·d-1；硫唑嘌呤50 mg·d-1口服维持治疗。单药治疗方案仅给予泼尼松，初始剂量为30～40 mg·d-1口服治疗；根据病情控制情况，将泼尼松逐渐减量至5～10 mg·d-1。患者均接受标准化方案治疗至少2年。其中活动期患者采用联合治疗方案40例，采用单药治疗方案13例。缓解期患者接受联合治疗方案15例，采用单药治疗方案4例。

1.3 肝活检 常规行肝活检术，在B超引导下快速穿刺获取肝组织，行病理学检查。

1.4 血清检测 采用ELISA法检测血清CCL4和CXCL10水平(上海江莱生物科技有限公司)；使用美国贝克曼库尔特公司的AU5800全自动生化分析仪检测肝功能指标；采用免疫比浊法检测血清IgG和IgM水平(上海信裕生物科技有限公司)；使用江苏鸿恩医疗器械有限公司生产的RAC-030型全自动凝血分析仪检测凝血功能指标。

1.5 疗效评价 经免疫抑制剂治疗后，临床表现、血清转氨酶、胆红素、IgG和/或γ-球蛋白水平等恢复正常，即为完全应答，而临床表现和实验室指标未完全恢复正常者，即为不完全应答[9]。

2 结果

2.1 两组肝功能指标和免疫球蛋白水平变化的比较 在治疗2年末，本组AIH患者完全应答25例(34.7%)。入院时，完全应答与不完全应答患者白蛋白水平无显著性差异(P>0.05),完全应答患者血清ALT和AST水平显著高于(P<0.05)，而血清TBIL、GGT、IgG和IgM水平显著低于不完全应答患者(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标和免疫球蛋白比较

2.2 两组血清CCL4和CXCL10水平比较 完全应答患者血清CCL4和CXCL10水平显著低于不完全应答患者(P<0.05，表2)。

表2 两组血清CCL4和CXCL10水平比较

2.3 两组凝血功能指标比较 在72例患者中，24例患者存在凝血功能异常，且凝血功能异常者均为不完全应答患者；完全应答患者PT、APTT、TT水平均显著低于，而FIB水平显著高于不完全应答患者(P<0.05，表3)。

表3 两组凝血功能指标比较

2.4 不同凝血功能状态患者血清CCL4和CXCL10水平比较 凝血功能正常患者血清CCL4和CXCL10水平显著低于凝血功能异常患者(P>0.05，表4)。

表4 不同凝血功能状态患者血清CCL4和CXCL10水平比较

3 讨论

尽管AIH的发病机制尚不完全清楚，但现有研究[10.11]显示，AIH的发病与自身抗原、遗传、免疫调节等因素相关，遗传易感性、分子模型学说、血清趋化因子和整合膜蛋白等细胞因子参与了AIH的肝损伤过程，尤其是趋化因子在AIH发病过程中发挥了促炎作用，而趋化因子已成为近年AIH诊断、病情评估、预后评价方面研究的热点[12,13]。

趋化因子主要由单核细胞、中性粒细胞等多种细胞分泌产生，在细胞的粘附与迁移过程中发挥重要作用。因此，趋化因子信号系统对于效应细胞和调节细胞的募集发挥关键作用，参与肝脏免疫性疾病的发生[14]。在机体正常免疫应答过程中，趋化因子可驱使白细胞定向迁移到受伤或感染部位，从而保护机体防御外来致病体，发挥保护机体的作用，而在特定情况下过度活化的免疫细胞会攻击正常组织，引发自身免疫性疾病。因此，趋化因子的高表达在一定程度上反映了免疫细胞的过度活化。机体在这一状态下可以加剧肝脏细胞的炎症损伤，破坏细胞膜的完整性，并通过加剧肝脏间质纤维化，促进AIH病情进展[15,16]。在趋化因子中，CC亚族趋化因子能够趋化单核巨噬细胞、嗜碱性粒细胞、树突状细胞和T淋巴细胞等多种白细胞，其功能涉及免疫细胞的增殖、分化和迁移，其中趋化因子CCL4由巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞等分泌，主要由巨噬细胞、中性粒细胞和肿瘤细胞表达，可驱动淋巴细胞分化、介导细胞迁移、促进炎性因子生成，诱导肝损伤。CCL4可结合T细胞表面趋化因子受体5，促进局部T细胞的炎症反应，而T细胞导致的炎症损伤是自身免疫性肝病的重要发病机制[17，18]。CXC家族的趋化因子在炎症发生和血管生成的调控过程中起关键作用，在自身免疫性肝病研究报道最为多见[19]，其中CXCL10属于Th1相关的CXC类趋化因子，主要介导Th1 型细胞炎症反应，参与淋巴组织发育、造血、炎症反应、新血管生成等环节，在肝病患者能将淋巴细胞聚集到肝脏，进一步加剧肝损伤，其表达水平与AIH的治疗进程具有一定的相关性，且已成为临床治疗的靶点[20,21]。本研究显示，完全应答患者血清CCL4和CXCL10水平显著低于不完全应答患者，表明AIH患者在治疗前血清CCL4和CXCL10水平能够预测治疗应答，具有一定的临床应用价值。

肝脏是人体代谢的重要器官，参与多种物质的合成和代谢，发挥重要的生物学功能，也是合成多种凝血因子的场所，能合成和灭活纤维蛋白的溶解物和抗纤溶物质。当肝脏功能受损时，机体内多种生化指标异常和凝血功能异常[22]。AIH患者肝细胞损害或坏死后，肝脏合成凝血因子和抗凝蛋白的能力减弱，多数凝血因子合成有所减少，活化凝血因子能力和灭活肝素能力降低，肝素酶合成减少，血浆肝素含量提高，最终会导致PT、TT、APTT延长，FIB下降，易出现凝血功能紊乱。同时，肝细胞损伤程度和炎症程度也会影响血浆凝血因子水平[23.24]。本研究分析患者凝血系统指标发现，完全应答患者凝血系统指标水平均低于不完全应答患者，且完全应答患者均不存在凝血功能异常，而不完全应答患者中有24例患者存在凝血功能异常，提示不完全应答的AIH患者其疗效并不理想，存在肝损伤，从而影响机体凝血功能状态，易出现凝血功能异常。AIH患者凝血功能可能与肝炎、肝损伤程度有关。本研究分析不同凝血功能状态患者血清CCL4和CXCL10水平发现，凝血功能正常患者CCL4和CXCL10水平均低于凝血功能异常患者，说明AIH患者血清CCL4和CXCL10水平与患者凝血功能状态有关，且与AIH患者对治疗应答有关，或可用作预后的评估指标。血清CCL4和CXCL10水平与AIH患者凝血功能存在相关性可能的原因是，趋化因子能够影响机体炎症发生和血管生成，反应肝损伤程度，从而能够影响机体的凝血因子水平，使凝血功能异常患者表现为血清CCL4和CXCL10高水平。