109例肺炎链球菌感染的临床分布及耐药性分析

韩 宁 刘 周 叶乃芳 李思思 周 强

肺炎链球菌（Streptococcus Pneumoniae）广泛存在于自然界，是引起社区获得性下呼吸道感染的常见病原菌之一，其感染还可导致血流感染、脑膜炎、中耳炎等多种疾病。在发展中国家，5岁以下儿童中每年有超过110万人因患肺炎而死亡，而肺炎链球菌是其中最主要的病原菌，约占20%[1]。随着肺炎球菌对常规抗生素耐药性的日益升高，使得抗生素在治疗方面的作用越来越有限。肺炎链球菌有超过90种血清型，其流行因年龄、地区和监测时间而异[2]，且不同区域医生用药倾向不同，从而导致肺炎链球菌的耐药性存在一定的不同。本研究对我院近三年所分离的肺炎链球菌数据予以回顾性分析，以期为临床抗感染治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2017年1月-2019年12月我院住院患者送检的各种标本中（包括痰液、全血、脑脊液、胸腹水、引流液等）分离的肺炎链球菌，剔除同一病人、同一标本类型的重复菌株。

1.2 细菌培养与分离鉴定 所有临床标本按照临床检验操作规程进行采集和接种，35℃ 5% CO2培养箱中培养24～72 h后分离细菌。对疑似菌株应用IVD Maldi Biotyper质谱仪（德国布鲁克公司产品）进行细菌鉴定，并加做奥普托欣纸片（美国赛默飞公司产品）敏感试验和胆汁溶菌试验进行确认。

1.3 药敏试验 所有菌株采用VITEK2 Compact全自动细菌药敏分析系统及配套GP68卡（法国梅里埃公司产品）进行药敏试验，采用E-test试纸条（法国梅里埃公司产品）检测菌株对青霉素的MIC值，室内质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619。

1.4 统计学分析 应用WHONET6.1软件分析菌株耐药率，药敏折点参照美国临床实验室标准化协会（CISI）文件M100-S28[3]标准。应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中肺炎链球菌检出率以秋冬季节为主，春季次之，夏季最少，这与国内外某些研究结果具有一致性[5]。分离出肺炎链球菌菌株的患者中，年龄分布以50岁以上患者为主，占比59.6%，尤其是70岁以上的老人更容易受感染。而5岁以下儿童也对肺炎链球菌表现出较高的易感性，比例达到18.3%。结果表明，肺炎链球菌感染的高危人群为儿童和老年人[6]。因为肺炎链球菌常定植于婴幼儿鼻咽部黏膜，且自身免疫系统发育尚未成熟，细菌可于免疫功能受损时趁机侵入并引起相应部位感染。而老年人感染率较高可能与免疫功能状态低下、基础疾病严重以及侵入性诊疗应用等有关。

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表1 肺炎链球菌标本来源

2.3 药敏试验 通过分析2017年-2019年的药敏结果显示，肺炎链球菌对红霉素、四环素耐药率较高，分别为98.0%、73.8%。对阿莫西林、泰利霉素耐药率均有一定幅度的下降（P＜0.01），对复方新诺明、氯霉素、美洛培南、四环素的耐药率有升高的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

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图1 肺炎链球菌检出季节分布

2.2 性别、年龄和检出季节分布 所收集的病例中，男性83例（76.15%），女性26例（23.85%）.患者＜5岁的共20例（18.3%），5～17岁的病人有9例（8.3%），18～49岁的病人有15例（13.8%），50～69岁的病人有24例（22.0%），＞70岁的病人有41例（37.6%）。取2017-2019三个完整的年度，按季节统计，以12月-次年2月记为冬季，3月-5月记为春季，6月-8月记为夏季，9月-11月记为秋季，三年内分离的菌株中，以冬季感染最多，秋季次之，见图1。

表2 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

本研究结果显示所分离的肺炎链球菌主要来自痰和全血，分别为46.8%和43.1%。这与部分研究中肺炎链球菌痰液来源在80%以上有所差异[4]。而本研究中肺炎链球菌的标本种类痰与全血的比例接近1:1，究其原因可能与各临床科室送检标本类型有关，并且菌株分型所致的不同侵袭性和毒力是否会引起不同部位的感染，也是后续值得探讨的问题。

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2.1 标本来源 2017年1月-2019年12月期间，从各类临床标本中共分离非重复肺炎链球菌109株，其中2017年分离20株（18.3%），2018年分离47株（43.1%），2019年分离42株（38.5%）。痰标本来源51株(46.8%)，全血标本来源47株(43.1%)，见表1。

一直以来，青霉素是治疗肺炎链球菌感染的首选药物。但随着抗生素的广泛使用，耐青霉素菌株和多重耐药菌株持续增加，给临床用药带来困难。肺炎链球菌对青霉素的耐药性地区差异较大，本研究中青霉素耐药率为40.0%，高于雷磊等[7]的研究数据，而低于董爱英[4]的研究监测数据，差异可能与不同地区和医院青霉素使用指征、剂量、治疗时间等有一定关联。通过分析连续3年的耐药率数据，我院所分离的肺炎链球菌对红霉素和四环素耐药率较高，对万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星显示很高的敏感性。近些年来，肺炎链球菌对红霉素等大环内酯类抗生素耐药形式也比较严峻，耐药模式以红霉素、四环素和复方磺胺类最为常见[8]。耐药机制主要与ermB基因介导的抗菌药物靶点修饰和mef基因介导的主动外排泵有关[9]。本研究中肺炎链球菌对红霉素耐药率高达98.0%，故不推荐临床科室使用红霉素对肺炎链球菌感染进行治疗。

耐药趋势变化方面，肺炎链球菌对阿莫西林、泰利霉素耐药率均有一定幅度的下降，从2017年61.1%、25.0%下降至2019年的21.2%、0.0%，这与汤进等[10]的结果有一定的相似之处，分析其原因可能与我院加强抗菌药物管理有关。对复方新诺明、氯霉素、美洛培南、四环素的耐药率有升高的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究中未发现万古霉素、利奈唑胺耐药株。由于万古霉素是革兰阳性球菌感染的最后一道屏障，并考虑到不良反应，应严格限制其对肺炎链球菌的治疗应用。但重症感染必要时可加用万古霉素、氟喹诺酮类药物。本研究尚有一些不足，纳入菌株数较少，且未对菌株的血清型分布、耐药基因分型以及不同血清型菌株的耐药现状进行更深入的研究。

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综上所述，感染肺炎链球菌性肺炎的主要人群为老年人及儿童，且好发于秋冬季，因此在肺炎链球菌感染的高发时节，需要特别注意对老年人和儿童的防护，提高自身免疫力，阻止病原菌的入侵。针对肺炎链球菌日益严重的耐药现状，必须建立广泛的耐药监测机制，了解本地区耐药流行趋势，从而对临床抗菌药物的合理使用进行更有效的指导，尽量避免细菌耐药情况的发生。