膝骨性关节炎临床症状与中医体质类型相关性分析

何强 梅杰 孙欣 尹宏△

膝骨性关节炎( Knee Osteoarthritis，KOA )是成年个体疼痛和残疾的主要原因[1]，病理变化主要为关节软骨破坏，软骨下骨增厚，骨赘形成，滑膜炎症等[2-3]。《黄帝内经》最早提及“体质”的分类。后代医家张仲景、巢元芳等又逐渐完善了中医体质内容，直到近代医家王琦教授明确提出“中医体质学说”的概念，指出体质是先天为基，后天可调的一种特质，表现在生理、心理、形态等方面的相对稳定[4-5]。

本研究基于中医理论“治未病”的思想，研究KOA临床症状严重程度等，提前预知偏颇体质、危险因素，调整干预以达到提高生活质量的目标。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2020年5月1日至2021年3月1日期间，就诊于南京中医药大学附属南京中医院骨伤科的符合KOA诊断标准的患者，根据标准纳入共150例。

1.2 诊断标准

西医诊断参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊疗指南(2018年)》[6]；中医诊断参照2020年中国中医药研究促进会制定并发布的《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版) 》[7]；中医体质类型参照2009年中华中医药学会发布执行的中医体质分类与判定标准(ZYYXH/T157-2009)[8]；WOMAC评分参照Westem Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis制定的WOMAC骨关节炎评分调查问卷[9]。

1.3 纳入标准

1)年龄要求为≥50岁且≤75岁；2)符合KOA诊断标准；3)性别不限；4)自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)不愿意签署知情同意书；2)各种继发性骨关节炎，包括先天性或继发性疾病(膝内、外翻畸形)以及由其他各种创伤引起的继发性骨关节炎；3)炎症性关节炎(类风湿性关节炎、痛风、血友病性关节炎、脊柱性关节炎等)，诊断需明确有依据；4)重大精神疾病患者。

1.5 剔除标准

1)患者依从性极差，难以进行医患合作；2)相关调查问卷填写不完整影响后期数据分析；3)相关调查问卷填写内容相互矛盾，随意乱填等；4)使用虚假身份信息；5)不同意签署知情同意书。

1.6 样本量估算

结合有关文献报道中症状性KOA患病率，使用PASS统计学软件估算临床样本为127例。

1.7 方法

1.7.1指标测定 1)一般资料：包括年龄，身高，体质量，性别、既往高血压，既往糖尿病，既往高脂血等个人史。2)WOMAC评分。3)中医体质(9种类型)：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质；除平和质外，其余为偏颇体质。本研究不考虑兼夹体质情况，对于兼夹体质选取转化分最高体质进行统计，对于倾向体质，按该体质倾向类型进行统计。如痰湿质兼夹气虚质，若痰湿质转化分较高则按痰湿质进行计算，倾向气虚质则按照气虚质进行统计。

2 结果

2.1 各组患者基数资料分布情况

1)各组年龄分布情况

各组年龄经正态性检验，得出P=0.377，符合正态分布。本次纳入研究的患者年龄分布于50～75岁，轻度组患者平均年龄为(64.72±10.96)岁，中度组患者平均年龄为(66.08±10.04)岁，重度组患者平均年龄为(67.46±9.05)岁。采用单因素方差分析(one-way ANOVA)检验结果显示：F=1.495，P=0.474，故KOA临床症状严重程度在年龄分布上差异无统计学意义。

2)各组性别分布情况

本研究轻度组男24例(占48%)，女26例(占52%)，男女比例为1∶1.08。中度组男19例(占38%)，女31例(占62%)，男女比例为1∶1.63。重度组男16例(占32%)，女34例(占68%)，男女比例为1∶2.125。选用卡方检验，χ2=2.738，P=0.254，故KOA临床症状严重程度在性别分布上差异无统计学意义。

3)各组BMI分布情况

各组BMI经正态性检验，P=0.875，符合正态分布。根据我国卫生部推荐的标准[11]，消瘦为BMI<18.5 kg/m2，正常为18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重为24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖为BMI>28.0 kg/m2。轻度组中BMI分布规律为超重(18.6%)>肥胖(8%)>正常(6%)>消瘦(0.7%)，中度组中BMI分布规律为超重(16%)>正常(8.7%)=肥胖(8.7%)>消瘦(0%)，重度组中BMI分布规律为超重(14%)>肥胖(13.3%)>正常(6%)>消瘦(0%)。采用单因素方差分析(one-way ANOVA)检验结果显示：F=5.676，P=0.059，故KOA临床症状严重程度在BMI分布上差异无统计学意义。

4)各组文化程度、职业姿势、既往高血压病、既往高脂血症、既往糖尿病分布情况

本研究轻度组主要是高中以上学历(占52%)，负重多(占40%)，既往非高血压病(占68%)，既往非高脂血症(占90%)，既往非糖尿病(占60%)；中度组主要是高中以上学历占(占68%)，坐姿多(占48%)，既往非高血压病(占54%)，既往非高脂血症(占82%)，既往非糖尿病(占72%)；重度组主要是高中以上学历(占60%)，坐姿多(占64%)，既往非高血压病(占46%)，既往非高脂血症(占74%)，既往非糖尿病(占48%)。选用卡方检验，P>0.05，故KOA临床症状严重程度在文化程度、职业姿势、既往高血压病、既往高脂血症、既往糖尿病分布上差异无统计学意义。

2.2 各组患者中医体质分布情况

通过收集到的数据显示，轻度组中平和质8例，偏颇体质42例，两者之比为1∶5.25，具体为阳虚质(28%)>痰湿质(18%)>平和质(16%)>血瘀质(12%)>气虚质(8%)>阴虚质(6%)=气郁质(6%)>湿热质(4%)>特禀质(2%)。中度组内平和质2例，偏颇体质48例，两者之比为1∶24，具体为痰湿质(34%)>血瘀质(24%)=阳虚质(24%)>气郁质(6%)>平和质(4%)=气虚质(4%)=湿热质(4%)>阴虚质(2%)>特禀质(0%)。重度组内平和质1例，偏颇体质49例，两者之比为1∶49，具体为痰湿质(48%)>血瘀质(36%)>阳虚质(10%)>阴虚质(2%)=平和质(2%)=湿热质(2%)>气虚质(0%)=特禀质(0%)=气郁质(0%)。经卡方检验结果显示χ2=35.701，P=0.003，故KOA临床症状严重程度在中医体质类型分布上差异有统计学意义。九种体质中，KOA临床症状严重程度在平和质、痰湿质、血瘀质三种中医体质类型分布上差异有统计学意义(P<0.05)，见表1-表2。运用SAS软件进行趋势卡方检验结果表明，随着KOA临床症状逐渐加重的趋势，平和体质有逐渐减少的趋势，痰湿质、血瘀质有逐渐增加的趋势，见图1。

表1 KOA临床症状严重程度不同的中医体质类型频数表

表2 KOA临床症状严重程度不同的中医体质类型卡方检验

图1 KOA临床症状严重程度与中医体质的趋势卡方检验

2.3 KOA患病情况与中医体质类型相关性分析

根据统计结果显示，KOA临床症状严重程度与平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质相关性差异有统计学意义。具体相关性为：与平和质均负相关，相关系数为-0.219；与痰湿质、血瘀质正相关，相关系数分别为0.260和0.229。

3 讨论

KOA是全球范围内众所周知的残疾原因。目前膝骨关节炎的大多数保守治疗策略都是基于应用消炎镇痛药的症状管理，但尚无令人信服的药物治疗可影响疾病进展的研究[10-11]。流行病学的调查在国内始于1990年，北京、上海、广州等地先后进行了多项调研并报道KOA的流行病学特点[12-14]，研究发现在过去的几十年中，KOA的患病率呈逐年递增趋势，从2005年到2015年，KOA的患病率上升了32.7%[15]，其中有症状性KOA的患病率为8.1%[6]。我国作为世界人口大国，同时随着医疗条件的明显改善，人类寿命增长，人口老龄化等问题的突出，如何防治症状性KOA将成为关注的重点。

体质是以先天为基、后天调控，通过形态、生理和心理等综合表现出来的特质，是一种客观存在的事实。历代诸多医家对体质进行了探索、阐述和记载，但全面性仍存在不足，对体质学说的认识在系统性上的缺乏明显出现在秦汉以后，而且秦汉以后对体质学说的研究脱离临床，因而造成在实际应用中发挥的作用比较有限。王琦教授经逾30年的整理研究，所撰写的《中医体质分类与判定》[8]作为体质学说的标准，以九种体质划分人群，分别为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。2009年由中国中医药学会颁布《中国中医体质量表》及《中医体质分类与判定》标准、范围、术语，这对于规范中国中医体质辨识提供了方法及理论支持[8，16]。

目前就中医体质和内科疾病的相关性研究较多，而针对骨伤科应用上较少。周明旺等[17]通过对KOA患者(161例)的研究，认为阳虚质、气虚质、气郁质人群更易患KOA。随后扩大研究基数，研究结果仍以气虚、阳虚为主[18-19]。此外，还有大量研究者认为痰湿质人群同样更易患KOA，气虚和痰湿质易出现在男性，血瘀和气虚质易出现在女性[20-21]。不过，以往的相关研究的广度和深度尚有待加强。当前关于KOA与体质的相关研究，鉴于样本量、地区、研究方法等的不同，所得出的结论也不统一，但总的来说，KOA患者的体质分布有以下特点：1)虚性偏颇体质为主；2)兼平体质为主，多为虚实夹杂。

本研究在年龄、性别、BMI、职业姿势、文化程度、既往高血压病、既往高脂血症、既往糖尿病等KOA危险因素进行校正，发现KOA临床症状严重程度在中医体质类型分布上差异有统计学意义。轻度组中平和质8例，偏颇体质42例，两者之比为1∶5.25，具体为阳虚质(28%)>痰湿质(18%)>平和质(16%)>血瘀质(12%)>气虚质(8%)>阴虚质(6%)=气郁质(6%)>湿热质(4%)>特禀质(2%)。中度组内平和质2例，偏颇体质48例，两者之比为1∶24，具体为痰湿质(34%)>血瘀质(24%)=阳虚质(24%)>气郁质(6%)>平和质(4%)=气虚质(4%)=湿热质(4%)>阴虚质(2%)>特禀质(0%)。重度组内平和质1例，偏颇体质49例，两者之比为1∶49，具体为痰湿质(48%)>血瘀质(36%)>阳虚质(10%)>阴虚质(2%)=平和质(2%)=湿热质(2%)>气虚质(0%)=特禀质(0%)=气郁质(0%)。九种体质中，KOA临床症状严重程度在平和质、痰湿质、血瘀质三种中医体质类型分布上差异有统计学意义。随着KOA临床症状的加重，平和体质有逐渐减少的趋势，痰湿质、血瘀质有逐渐增加的趋势。

本研究结果表明，痰湿质、血瘀质人群更易出现较重的KOA临床症状，而平和质则更不易出现较重的KOA临床症状。本研究虽然采集150例患者，也尽量在同一名高年资副主任中医师指导下进行WOMAC评分及体质评估来减少偏倚，但临床样本量仍较小，同时因为患者文化程度及理解表述上的差异，在WOMAC评分及体质评估中与真实情况存在一定差异。有文献支持[22-27]健康宣教、饮食、运动、中医传统(太极拳、五禽戏等)等干预下可以调整患者体质状态。基于本研究结果，以后的工作重点是继续对就诊患者进行体质分析，增加研究样本量的同时，对倾向重点发病及临床症状较重的人群进行健康宣教等干预，调整、优化偏颇体质，降低KOA发病率，延缓发病时间，减轻症状程度，提高生活质量。