牛蒡子汤联合针灸推拿治疗痰湿阻络型肩周炎的临床疗效

张浩 程建 吕南宁 马勇 华臻 冯骁骁 刘明明△

肩周炎是一种以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要临床表现的慢性病，常见于中老年人，病情顽固，迁延不愈，严重影响患者的日常生活。西医治疗本病多采用口服止痛药物、局部封闭或手术等方法，或副作用较多，或费用昂贵，临床效果不一，导致患者的依从性较差。中医治疗本病方法较多，针灸、推拿是应用广泛的中医疗法，能缓解疼痛，改善肩关节功能，副作用较少。牛蒡子汤是石氏伤科内治的代表方，具有豁痰祛湿通络之效，在肩周炎、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎等颈肩腰腿痛的治疗中效果良好[1-3]。本研究根据肩周炎的临床特点，辨证施治，采用口服石氏牛蒡子汤联合针灸推拿治疗痰湿阻络型肩周炎，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年3月在南京中医药大学无锡附属医院、徐州市中心医院、徐州医科大学连云港临床学院骨科就诊的104例痰湿阻络型肩周炎患者，按照随机数字表法分成对照组和观察组，每组各52例。本研究已通过医院医学伦理委员会审查。

1.2 诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照《实用骨科学精要》[4]中肩周炎的诊断：肩关节主动活动和被动活动均受限，常无明确的病因；肩关节疼痛导致活动范围减少，肩部肌肉可有不同程度萎缩；病程发展缓慢，症状可突然加重；或有肩部外伤史；结合X线检查结果综合诊断。

1.2.2中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中的诊断标准：肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化和劳累而诱发；肩关节前屈、外展、后伸等活动功能障碍，被动增加肩关节活动范围时疼痛剧烈；肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限，出现典型的“扛肩”现象，肩部肌肉可有萎缩；中医辨证为痰湿阻络证，肩关节酸痛或胀痛，活动牵强，关节周围可触及结节，或关节内有积液，皮温不高，舌淡暗或淡红，苔白腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准

1)符合上述肩周炎诊断标准；2)年龄45～65岁；3)自愿加入本试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)合并有颈椎病、肩袖损伤、肩关节肿瘤、肩峰撞击综合征、肩关节结核等其他疾病的肩周炎患者；2)精神异常无法配合治疗者；3)3个月内接受过关节腔封闭治疗或激素治疗者。

1.5 方法

2)观察组：在对照组的针灸推拿治疗基础上，口服石氏牛蒡子汤加减。方剂组成：牛蒡子12 g、白僵蚕10 g、独活9 g、白蒺藜12 g、桑枝9 g、秦艽6 g、制半夏6 g、白芷3 g。疼痛较甚者可加用延胡索、威灵仙、制南星等；活动僵硬较甚者可加用络石藤、伸筋草、川芎、葛根等；老年体虚者可加用黄芪、当归、鸡血藤等。每日1剂，水煎服。患者每周复诊1次，根据复诊情况随证加减，共治疗4周。

1.5.2疗效评定方法 1)疼痛程度评分：采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评价患者治疗前与治疗后的肩关节疼痛程度，总分10分，分值越高提示疼痛越严重。

2)肩关节功能评分：采用Constant-Murley量表评价肩关节功能，该量表包括肩关节疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、外展肌力(25分)和肩关节主动活动范围(40分)，总分100分，分值越高提示肩关节功能恢复越好。

3)临床疗效：根据《中医病证诊断疗效标准》[5]，结合Constant-Murley评分结果，制定以下疗效标准：(1)治愈：肩关节疼痛完全消失，活动自如，或Constant-Murley评分90～100分。(2)显效：肩关节疼痛明显减轻，活动范围轻度受限制，或Constant-Murley评分70～89分。(3)有效：肩关节疼痛减轻，活动范围部分受限，或Constant-Murley评分50～69分。(4)无效：肩关节疼痛及活动范围与治疗前比较无明显好转，甚至加重，或Constant-Murley评分<50分。总有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究患者共104例，其中观察组男24例，女28例；年龄45～63岁，平均(52.82±5.66)岁；左侧22例，右侧21例，双侧9例。对照组男26例，女26例；年龄47～64岁，平均(54.02±5.53)岁；左侧24例，右侧20 例，双侧8例。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 治疗前后肩关节疼痛评分比较

观察组及对照组患者治疗前肩关节VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分

2.3 治疗前后肩关节Constant-Murley功能评分比较

观察组及对照组患者治疗前Constant-Murley评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后Constant-Murley评分均较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后Constant-Murley评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后Constant-Murley评分

2.4 临床疗效比较

观察组及对照组患者分别在治疗4周后进行临床疗效的评价，观察组治疗总有效率(94.2%)高于对照组(80.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后临床疗效(例)

3 讨论

肩周炎是肩关节疼痛最常见的原因之一，现代医学认为该病主要由肩关节的肌腱、肌肉、滑囊及关节囊等组织的慢性无菌性炎症引起[6]。肩周炎好发于中年人和体力劳动者，主要临床表现为肩关节疼痛及活动障碍，主动活动及被动活动均受限，故又称粘连性肩关节炎，与关节退行性变、滑膜增生、炎性变等有关。中医称肩周炎为凝结肩、冻结肩或漏肩风，归属于“痹证”范畴。传统医学认为该病病机主要为风寒湿邪闭阻经络，或劳累闪挫损伤气血，导致肩部气血阻滞，筋脉不通，不通则痛，因此治疗需疏通经络。

针灸推拿是中医治疗肩周炎的常用方法，能够起到祛风散寒、化湿通络、活血通经等效果[7]。现代医学研究发现，针灸能够阻断异常疼痛感觉的传输，改善血液循环，促进炎症介质的吸收[8]。杨勇等[9]分别应用银针、小针刀及温针灸分期治疗疼痛期、僵硬期和恢复期肩周炎，能明显地提高针刺治疗肩周炎的临床疗效。而推拿利用不同手法，能放松局部肌肉，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，解除局部组织粘连，促进肩关节功能恢复[10-11]。多项研究均发现针灸联合推拿治疗肩周炎能行气活血、疏通经络，筋脉通则不痛，对肩周炎有良好的治疗作用[12-14]。

肩周炎多病程延绵，迁延难治，因此临床多采用综合疗法，以缩短疗程，提高治愈率[15]。本团队在针灸推拿的基础上，联合牛蒡子汤加减治疗痰湿阻络型肩周炎，发现联合治疗较单纯针灸推拿治疗，肩关节VAS疼痛评分更低，Constant-Murley功能评分更高，肩关节功能恢复更好，临床治疗有效率更高，说明口服牛蒡子汤联合针灸推拿治疗痰湿阻络型肩周炎具有更好的临床疗效。

本研究所用牛蒡子汤是石氏伤科的经典代表方剂，是其治伤“从痰论治”思想的体现。石氏伤科治伤重视脏腑气血，在“以气为主，以血为先”学术思想的基础上，提出“痰夹瘀血碍气而病”是伤科疾病的一个重要环节，注重“痰”对骨伤疾病的影响[16]。张景岳《质疑录》曰：“痰非人身素有之物。痰者，身之津液也。气滞、血凝，则津液化而为痰，是痰因病而生者也。”朱丹溪曰“津液气血，皆化为痰”，提出了气血津液功能紊乱均可转化成“痰”。《丹溪心法》中首次提出了“痰挟瘀血”，认为痰停体内，久必成瘀，瘀血内阻，久必生痰，两者互为因果，痰瘀既是病理产物，也是致病因素。由此可见痰、气滞、瘀血三者在骨伤科疾病的发病过程中相互影响。石氏伤科在汲取前人学说的基础上，结合临床观察和实践，认为骨伤科疾病特别是迁延难愈的疾患，应当重视痰瘀的病理改变，散结豁痰祛瘀成为石氏伤科的基本治则之一，并形成了牛蒡子汤为代表的内治方药[17]。

牛蒡子汤由牛蒡子、白僵蚕、半夏、独活、秦艽、白蒺藜、白芷、桑枝组成，可以豁痰祛风、逐湿通络，主治风寒痰湿入络、经脉不通，症见颈肩腰腿或周身骨节酸痛，关节不利，活动牵强。方中牛蒡子辛寒滑利，祛痰散结，疏通十二经络；白僵蚕辛平宣化，行气化结，消痰通脉。二药合用，豁痰散结，宣滞通脉，善搜筋脉顽痰浊邪，是为君药[18]。笔者根据肩周炎患者的临床表现及特点，认为肩周炎多由风寒痰湿互结、经络气血凝滞所致，辨证分型多为痰湿阻络，而且肩周炎患者的肩周软组织肿胀、钙化、挛缩等现象，与中医的“痰瘀”等有形之邪聚积于局部类似，因此牛蒡子汤的豁痰散结通络功效对于多数肩周炎患者有较好的疗效。当然，临证时也应当根据风、寒、痰、湿之偏胜，加减取舍，并结合肩周炎不同时期气血阴阳的偏衰，兼顾祛邪与扶正。肩周炎的疼痛期和僵硬期以祛邪为主，在牛蒡子汤基础上加强祛风活血通络药物应用，针灸手法以泻法为主；恢复期病邪渐去，正虚邪恋，则应注重补气养血活血药物应用，针灸手法宜补泻兼施。同时，在不同时期均应重视推拿治疗，因其不仅可以缓解肌肉痉挛疼痛，还可以防止肌肉萎缩，有利于恢复肩关节功能。