拔戳揉捻手法治疗肱骨外上髁炎35例

杨满红 侯晓宙 王平 郭菡萏 曾新雨 陈帆 张清△

肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是骨伤科常见病，好发于肘部活动较频繁的人群，肘关节外侧疼痛是其主要临床表现，握拳、伸腕及前臂旋转等动作可导致疼痛加重，严重影响患者生活质量[1]。其治疗分非手术及手术治疗，目前绝大多数患者仍以非手术治疗为主，如针灸、体外冲击波、电刺激、手法、局部药物及血制品注射等[2]。拔戳揉捻手法作为宫廷理筋手法[3]中的一部分，是清宫正骨流派传承人孙树椿教授所创治疗肱骨外上髁炎的独特手法。本研究用拔戳揉捻手法治疗肱骨外上髁炎取得较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究纳入为2019年9月至2020年10月间在本院门诊及住院的70例网球肘患者，根据随机分配原则将其分为治疗组和对照组，各35例。治疗组：男16例，女19例，年龄28～62岁，平均(45.69±9.35)岁。对照组：男15例，女20例，年龄25～64岁，平均(44.40±10.80)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《中医骨伤科学》[4]制定：1)有长期劳损病史，慢性起病，早期活动后肘部偶感疼痛不适，延久疼痛加重，可向上臂及前臂放射，严重影响患者日常活动。2)摇扇、扫地、拧毛巾等前臂旋转、屈曲动作致使疼痛加重，导致前臂无力甚者持物掉落。3)肘关节外侧压痛(+)，Mill征(+)。4)X线多无明显阳性征象。

1.3 纳入标准

1)符合诊断标准；2)年龄20～65岁；3)了解临床研究后自愿加入并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)近1周内用其他方式治疗的患者；2)属手法及针灸禁忌证的患者；3)认知障碍或精神异常、孕哺乳期妇女等特殊人群；4)有血液病、皮肤病、心脏病、以及肿瘤患者；5)不能配合本试验或对扶他林乳胶剂过敏；6)有外伤史或严重骨关节病变者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1治疗组 拔戳揉捻手法治疗。准备：手法操作需要一名助手辅助操作。助手站在患者伤肘后侧，双手握住患肘上臂；操作者站在患肘的前方，一手握腕部，一手托扶肘部，拇指按在痛处。操作：操作者和助手相对拔伸牵引患肘，使前臂旋后摇晃数次，同时在患处轻微揉捻，力量由轻到重；将肘关节屈曲、拔直，在拔直的同时拇指在患处戳按，重复数次；然后将前臂做旋前摇晃，并与此同时揉捻患处；最后放松患肢，并轻揉捻患处数下。共操作10～15 min，3次/周，共治疗4周。

2.1.2对照组 外用扶他林乳胶剂配合护肘制动。患肘依据疼痛范围予扶他林(双氯芬酸二乙胺乳胶剂)适量涂擦，1次/d，反复涂摸后佩戴护肘，治疗4周。

2.2 观察指标

1)临床疗效：依据《骨科临床疗效评价标准》[5]制定。治愈，患侧疼痛消失，活动自如；好转，疼痛消失，但活动时偶有疼痛；无效，症状未见明显改善。其有效率为治愈和好转人数之和占全部患者的百分数；2)视觉模拟评分法(VAS)：根据疼痛程度递增设置0～10分的分值，疼痛程度与分值正相关；3)Mayo肘功能评分：该评分表总分100，其中疼痛45分、运动20分、肘关节稳定10分、日常活动25分；4)肘关节局部压痛值：运用人体压痛力学定量测试仪测量患肘压痛最明显处的压痛值。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 疗效比较

治疗后两组患者整体情况均有不同程度好转，计算治疗有效率，对照组为71.4%，治疗组有效率达91.4%，有效率行秩和检验，χ2=4.629，P=0.031，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组治疗结果比较[例(%)]

3.2 VAS评分

比较两组治疗前VAS评分，对照组(4.80±1.21)分，治疗组(4.69±1.41)分，差异无统计学意义(t=0.36，P=0.72)。治疗后，对照组(2.91±1.88)分，治疗组(1.57±1.48)分，两组疼痛感较治疗前均有所缓解，差异有统计学意义(P<0.05)，因此两组治疗方案均能缓解患者疼痛。治疗后二者相比，治疗组方案在缓解患者疼痛方面优于对照组(t=3.32，P<0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

3.3 Mayo肘关节功能评分比较

治疗前后记录患者Mayo肘关节功能评分，治疗前对照组(64.74±15.86)分，治疗组(65.86±12.40)分，差异无统计学意义(t=0.34，P=0.74)，具有可比性。治疗后两组评分均有所升高，表明两种治疗方案都可以改善肘关节活动功能。两组评分比较，对照组(80.43±15.64)分，治疗组(88.00±9.49)分，差异有统计学意义(t=2.45，P=0.017)，证明治疗组方案在改善肘关节功能方面优于对照组，见表3。

表3 两组Mayo评分比较

3.4 局部压痛值比较

治疗前和治疗后分别测量患者肘部痛点压痛值，治疗前两组患者压痛值经t检验差异无统计学意义(t=0.36，P=0.71)。治疗结束后，两组患者压痛值较治疗前均有提升，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，对比肱骨外上髁处疼痛触发值，治疗组(3.91±1.01)kg，对照组(2.97±1.18)kg，差异有统计学意义(t=3.61，P=0.001)，提示治疗组提升压痛阈值上优于对照组，能缓解局部压痛，见表4。

表4 两组患者治疗后局部压痛值比较

4 讨论

肱骨外上髁炎虽为常见病，但病理原因、疼痛机制仍存在多种观点。目前多数研究者认为肱骨外上髁炎的发病机制为炎症因素的认识是不恰当的，应该是肌腱的退行性改变，其病理基础是肌腱的微小撕裂，主要原因为肌腱的反复负荷、过度劳损[6-8]。本病属中医“伤筋”“痹症”范畴，损伤后瘀血阻滞及素体气血虚弱，血不荣筋是其发生的病因，即“不通则痛”和“不荣则痛”[9]。目前对于网球肘的治疗仍以保守治疗为主，有文献报道其有效率可高达90%[10]，相比西医治疗而言，具有安全、方便、廉价和副作用少等特点的中医疗法更受患者青睐。

拔戳揉捻手法是我国骨伤大家孙树椿教授在吸收现代医学成就的同时，结合自身丰富的临床经验，总结归纳而成的特色诊疗手法，具有轻巧柔和、兼顾内外、筋骨及辨病与辨证相结合的特点，针对网球肘临床疗效显著。拔戳揉捻手法作为宫廷理筋手法的一部分，是由拔、戳、揉、捻等手法组成的套路手法，既能松解局部粘连组织，增加本体反馈，使患肘肌张力降低，又能加速局部气血运行，改善伤侧营养代谢，从而促进组织修复，其定位明确、作用直接、轻巧柔和，主张“法之所施，患者不知其苦”，以奏舒经通脉、缓急止痛之效[11-12]。整套手法包含拔伸、戳按和揉捻三个动作，操作时又配合前臂的旋前、旋后、伸直及屈曲，旨在降低肘部肌张力，松解肌腱粘连的同时改善肘关节的活动功能，因此手法治疗后，局部疼痛缓解的同时，肘关节活动功能也较前改善。

随着临床研究及认识的深入，针对网球肘的治疗方法逐渐多元化，但是疗效不一，尚无特效疗法[13]。随着发病率的提升，探索高效安全的治疗方式极为必要，且目前的许多治疗方式都有不同程度的局限性。虽然非甾体抗炎药能缓解疼痛，但停药后病情易复发，且存在胃肠道刺激及不能阻止疾病发展的问题；激素注射具有里程牌式意义，近期疗效可观，但是远期疗效遭到越来越多的质疑和否定；手术疗法主要针对顽固性网球肘，目前认可接受程度并不高[14]。目前临床上多采用不同治疗方式联合的综合治疗，以期通过充分发挥单一疗法优势进而提高临床疗效，然而疗效尚不确定。祖国医学在骨伤科疾病中的优势日益凸显，因此充分发挥中医药优势，继承总结名家经验，提出高效便捷的中医治疗方案极为必要。本研究运用孙树椿教授拔戳揉捻手法治疗对比目前临床常见的西医疗法，这种对比较利于突显手法的优势，也利于手法的继承推广。其次拔戳揉捻手法操作简单，疗效显著，患者易于接受，能为其临床诊疗提供一定的参考。研究结果也表明，拔戳揉捻更能显著缓解患者的疼痛和改善肘关节功能，因此值得临床推广应用。