微氧伤口治疗仪在Wagner 2～3级糖尿病足溃疡患者中的应用

(广州医科大学附属第二医院 广东广州510260)

糖尿病足溃疡(DFU)是糖尿病主要的慢性并发症之一,也是糖尿病患者致残的主要原因之一[1]。有研究表明,15%～25%的糖尿病患者会发生足部溃疡[2],80%的非创伤性截肢起因于足溃疡[3]。DFU复发率高,病程长,愈合难,既延误了患者原发病的治疗,又给患者带来了新的痛苦,严重影响患者生活质量,降低患者存活率[2,4-6]。难愈性伤口一般是低氧的,提高伤口组织氧分压可抑制厌氧菌生长,增强抗生素对需氧菌的杀灭作用,对伤口进行持续氧疗可促进DFU愈合[7]。微氧伤口治疗仪可提高创面组织氧分压,达到控制感染、消炎止痛、加速伤口愈合的效果,目前主要应用于治疗肢体缺血等引起的皮肤溃疡[8]。DFU根据Wagner分级法可分为0～5级[9],其中Wagner 2～3级DFU均有较深的溃疡,但还未有局部坏疽的情况。本研究旨在将微氧伤口治疗仪治疗Wagner 2～3级DFU,探讨其对提高Wagner 2～3级DFU愈合率的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用随机对照设计,选取2018年12月1日～2021年1月31日在我院内分泌科住院的38例Wagner 2～3级DFU患者为研究对象。纳入标准：①符合WHO1999年糖尿病诊断标准[10],诊断为糖尿病者；②年龄≥18岁,糖尿病病程≤15年者；③自愿签署知情同意书者；④经诊断学诊断为糖尿病足,Wagner分级2～3级,创面面积范围为2～20 cm2者。排除标准：①糖尿病急性或重症并发症的(高血压、高血糖)者；②严重心功能不全(心功能不全Ⅲ级及以上)、严重肝、肾功能不全(AST或血清肌酐>正常值上限2倍)者；③严重消耗性疾病(恶性肿瘤、肺结核、慢性萎缩性胃炎、系统性红斑狼疮)、严重营养不良、外周血管疾病患者,急性感染和急性代谢功能紊乱患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤经精神科医生诊断的精神疾病且尚未控制或认知功能低下者。采用2007版OFFIC的EXCEL软件生成随机数字,将生成的随机数字打印后装入不透明的封闭信封中,按生成随机数字的顺序摆放,由研究助理根据患者入组的顺序进行分组,本研究规定偶数19例为对照组,奇数19例为实验组。本研究不对患者及干预者设盲。对照组男9例、女10例,年龄(70.68±10.90)岁；病因：烫伤2例,抓伤7例,鞋子磨损2例,皮疹1例,工作原因2例,修剪趾甲2例,赤脚走路磨损2例,锐器伤1例；Wagner分级：2级12例,3级7例。实验组男15例、女4例,年龄(68.16±11.29)岁；病因：烫伤2例,抓伤8例,鞋子磨损2例,皮疹1例,工作原因1例,修剪趾甲3例,赤脚走路磨损1例,锐器伤1例；Wagner分级：2级13例,3级6例。两组性别、年龄、病因、Wagner分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会审核(伦理委员会批件编号：2020-hs-40)。取得患者及家属的知情同意,并均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 成立多学科合作研究小组,小组成员包括糖尿病医疗专家2名(包括内分泌科科主任)、糖尿病专科护士3名(包括内分泌科护士长)、病房护士2名、研究助理1名。糖尿病医疗专家负责患者诊疗方案制定和入组,糖尿病专科护士负责患者整体评估、伤口评估与清创、饮食方案制定及患者教育,病房护士负责实验组微氧伤口治疗仪的应用,研究助理负责患者分组、数据收集、数据整理与数据分析。

1.2.2 DFU综合治疗 对所有患者采取DFU综合治疗,包括：①胰岛素强化控制血糖,改善微循环治疗；②根据分泌物培养和药敏试验选用有效抗生素控制感染；③由糖尿病专科护士为患者进行一对一评估,制订个体化饮食计划,以达到合理饮食,加强营养；④由糖尿病专科护士为患者进行健康教育,内容包括注意足部保健和肢体锻炼,将积极信息传递给患者和家属,增强患者配合治疗的信息。

1.2.3 创面处理方案 对所有患者进行首次换药前,留取分泌物培养、拍照和测量伤口面积大小及深度。对照组在住院期间或门诊随访期间根据伤口情况给予患者常规伤口换药治疗和护理,根据创面情况选择合适的敷料。实验组在住院期间及门诊随访期间在常规护理的前提下使用微氧伤口治疗仪持续对伤口进行治疗。

1.2.4 微氧伤口治疗仪使用方法 ①评估：患者病情、神智、伤口情况(观察溃疡面渗出液、分泌物、肉芽组织、上皮生长、感染状况、创缘反应等)、问大小便。②准备好环境(温度及湿度),保护患者隐私,协助患者取合适体位,暴露伤口。③微氧伤口治疗仪安装：装上制氧组件→装入电池→安装延长管→启动开关→在测试瓶内测试气泡→装入便携袋。将延长管口置于伤口之上,用医用胶带固定延长管,常规对伤口覆盖纱布或适合创面的敷料,再在纱布或敷料上面覆上贴膜或其他包扎材料即可,其他与常规护理相同。④治疗过程中观察机器运转情况,询问患者感受；使用说明：治疗仪的使用环境湿度需在30%以上,如果偏低,湿度显示会闪烁,此时只需把湿纱布或湿巾放入便捷袋中即可；良好使用温度10～40 ℃；机器显示的剩余时间是制氧的余下可工作时间,当剩余时间为零时,需要更换新的制氧组件；压、折或异物造成堵管时,机器会出现“滴滴”的报警声；电池一般使用3～4 d需要更换。⑤使用注意事项：伤口表面切勿使用凝胶、乳膏、油膏等,此会影响伤口对氧吸收；对使用的包扎敷料和方法没有特殊要求,只要在操作时把延长管口放置在创面处,用贴膜尽量使伤口密封；伤口外的延长管以“S”形或“O”形固定,避免使用过程中延长管被拉出伤口范围。⑥治疗结束后,关仪器,移除延长管,包扎好伤口,用物妥善放置。协助患者取舒适卧位,同时观察患处局部皮肤情况。

1.3 观察指标 比较两组干预前、干预7、14、21、30、60 d测量溃疡渗液量和创缘反应,比较两组疗效和干预前后生活质量。①渗液量：每次创面换药时观察溃疡面分泌物、创缘反应,以0、1、2、3表示渗液量：分泌物0=无(1～2层纱布浸湿,2～3 d换药1次),1=少量(2～4层纱布浸湿,1～2 d换药1次),2=中量(5～6层纱布浸湿,换药1次/d),3=多量(6～8层纱布浸湿,换药1～2次/d)。②创缘反应：0=无,1=轻度(红肿范围距创缘0.5～0.9 cm),2=中度(红肿范围距创缘1～1.5 cm),3=重度(红肿范围距创缘1.5 cm以上),每项得分相加后得到的总分为创面评估分数。③疗效标准：痊愈为局部肿胀消失,皮肤颜色正常,溃疡面愈合；显效为局部肿胀及皮肤颜色改善,溃疡面缩小70%以上；改善为局部肿胀及皮肤颜色改善,溃疡面缩小30%以上；无效：达不到有效指标。治疗有效率(%)=(改善例数+显效例数+痊愈例数)/总例数×100%。伤口愈合程度由2名经统一培训的糖尿病专科护士在每个换药周期共同评定,并当场记录。④生存质量：采用糖尿病患者生存质量特异性量表(DSQL)[11]进行评价,该量表专门为糖尿病患者设计,能真实地反映与临床有关的患者生存质量变化,用于评价患者近2周的生存质量,量表包括生理(12个条目)、心理/精神(8个条目)、社会关系(3个条目)和治疗(3个条目)4个维度、共26个条目,每个条目按无到最严重按1～5分5级计分法,每个维度分数相加为量表分数,总分26～130分,得分越高表示患者生存质量越差。该量表Cronbach′s α为0.95,分半信度为0.91,重测信度为0.84,提示量表信度良好,各种因子的贡献：生理50%、心理3.5%、社会关系4.4%、治疗16.7%,合计等于74.6%,说明DSQL具有良好的结构效度。

2 结果

2.1 两组不同时间溃疡渗液量比较 见表1。

表1 两组不同时间溃疡渗液量比较[例(%)]

2.2 两组不同时间溃疡创缘反应比较 见表2。

表2 两组不同时间溃疡创缘反应比较[例(%)]

2.3 两组干预前后DSQL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后DSQL评分比较[分,

2.4 两组疗效比较 见表4。

表4 两组疗效比较(例)

3 讨论

3.1 微氧伤口治疗仪可有效减少DFU渗液量、改善创缘反应、提高疗效 本研究结果发现,微氧伤口治疗仪可有效减少DFU渗液量,改善溃疡创缘反应。干预前,两组溃疡创面几乎均存在分泌物,干预14 d,实验组溃疡渗液量少于对照组(P<0.01),接近70%的患者溃疡已无分泌物,溃疡创缘反应消失,而对照组无分泌物者<20%,溃疡创缘反应<40%；干预21 d,实验组创缘反应均好转,但对照组仅68.42%好转；干预60 d,实验组创缘反应全部好转,而对照组好转率为89.47%。由此可见,微氧伤口治疗仪较传统清创术更快促进组织炎症的消退,减少局部组织液渗出。微氧伤口治疗仪促进伤口愈合的机制包括以下几个方面：①微氧伤口治疗仪为受损组织持续供氧,提高局部氧分压,促进伤口处的胶原沉积和血管内皮因子的形成[12],进而改善局部微循环,良好的微循环是DFU愈合的重要条件。Lowry等[13]通过回顾既往研究结果,发现微循环良好的DFU,愈合可能性更大。②微氧伤口治疗仪可增加局部组织氧分压,保证炎症细胞呼吸作用,产生杀菌活性更强的活性氧(包括O2和H2O2),从而杀灭细菌和清除坏死物质,进而改善溃疡的炎症反应,减少局部组织液渗出。同时,增加局部组织氧浓度促使炎症细胞产生活性氧,防止生物膜形成、破坏生物膜,进而为抗生素杀菌起到重要促进作用,还可减少抗生素耐药的发生[14]。本研究结果显示,实验组疗效优于对照组(P<0.05),可见微氧伤口治疗仪可以从整体上改善DFU严重程度,比常规清创处理效果更佳。干预21 d后,两组患者溃疡渗液量差距不明显,这可能与清创后,局部组织仍有自行修复的能力有关,虽然与使用微氧伤口治疗仪相比较为缓慢,但Wagner 2～3级DFU仍有恢复的可能,进一步证明对Wagner 2～3级DFU进行干预有临床意义及微氧伤口治疗仪在促进Wagner 2～3级DFU康复中有重要的临床价值,提示微氧伤口治疗仪最佳应用时间周期为2～3周。

3.2 微氧伤口治疗仪可有效改善DFU患者生存质量 本研究结果发现,干预后,实验组DSQL中生理、心理/精神、社会关系、治疗维度得分及总分高于对照组(P<0.01)。Jana等[15]研究发现,接近70%的DFU患者生存质量欠佳,影响因素主要包括DFU发病次数和病程、糖尿病病程及疼痛程度等。本研究应用微氧伤口治疗仪治疗DFU,可有效改善DFU的渗液量和创缘反应,缓解疾病严重程度,促进溃疡愈合,可见微氧伤口治疗仪可以有效改善患者生存质量。Jana等[15]研究发现,除了DFU疾病因素外,可能的影响因素还包括婚姻状况、对疾病及治疗的了解程度、体质量指数(BMI)(主要是超重或肥胖)等。Alrub等[16]研究发现,DFU患者遭受生活压力事件、合并外周血管疾病及过高的BMI等与生存质量不佳有关。可见,要更好地改善DFU患者的生存质量,除了解决疾病本身的问题,还应该关注患者社会支持状态、疾病教育、控制合并症及控制体重等因素。

3.3 本研究的优点与不足 目前,较少研究将微氧伤口治疗仪应用于DFU,本研究将微氧伤口治疗仪应用于DFU治疗,取得满意效果,该技术可由护士在病房执行,对比既往研究应用高压氧、负压封闭引流技术或外科手术[17]等,微氧伤口治疗仪具有方便操作、性价比高、经济与临床效益佳等优点,具有良好的临床实用价值。本研究仍有部分不足,第一,研究对象仅在单中心选取,可能导致样本的代表性受到限制；第二,本研究仅在干预前后测量生存质量,未对生存质量进行动态观察；第三,本研究只探讨了DFU患者的生存质量,并未关注疼痛程度、满意度等其他患者报告结局。

综上所述,微氧伤口治疗仪可有效减少DFU渗液量,改善溃疡创缘反应,提高DFU患者生存质量,并加快DFU康复。本研究的研究对象局限于单中心住院DFU患者,下一步拟进行多中心合作研究,扩大样本量,增加生存质量测试频次,并对疼痛程度、满意度、医疗费用等指标进行评价。