基于改良早期预警评分指导的分诊安全管理模式在急性胸痛患者中的应用

(靖江市人民医院 江苏靖江214500)

急性胸痛是急诊科经常面对的问题,人们整体生活方式的改变也增加了胸痛相关疾病发病率,进一步增加胸痛中心的诊疗压力。刘玉娥等[1]调查研究表明,三甲医院接诊到急性胸痛患者数占到急诊科年接诊量的20%～30%,引起临床高度重视。胸痛是多因性症状,诱因各异所致临床表现不同,病情进展速度也有所差异,其中较为严重的是心脑血管疾病所致急性胸痛。目前,临床针对急性胸痛患者快速诊断以分诊流程为基础,首先评估患者的病情和生命体征,第一时间处理生命危及患者,以病情严重水平确立诊疗优先级[2]。为更有效对急性胸痛患者给予及时有效鉴别诊断,做出及时正确处置,我院胸痛中心通过引入改良早期预警评分(MEWS)为基础的安全管理模式,建立以医技科室、心内科、急诊科、院前“120”为基础的多学科平台协作方式,旨在对急诊胸痛患者予以精确分流,合理分配急救医疗资源,降低急性胸痛所致病死率。为此,本研究选取我院急诊科收诊的75例急性胸痛患者,应用基于MEWS指导的分诊安全管理模式验证分诊效果,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2019年6月1日急诊科收诊的150例急性胸痛患者为研究对象。本研究经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥60岁者；②入急诊前24 h内均伴不同程度胸痛表现者；③分诊均怀疑为急性冠状动脉综合征者；④患者、家属知悉本研究,同意将研究数据行统计分析；⑤患者接诊时合并胸痛症状,且范围局限在双侧腋后线前、肋弓之上、锁骨之下。排除标准：①创伤所致胸痛者；②患者合并重要器官功能减退(肾、脑、心)等；③因免疫性疾病、风湿性疾病、癌痛所致疼痛累及胸部者；④近30 d内2次就诊者。按照病例奇偶数将患者分为对照组和研究组各75例,对照组男49例、女26例,年龄64～79(71.58±3.41)岁；基础合并症：高脂血症27例,高血压29例,糖尿病19例；心功能指标：左室舒张末期内径(51.72±5.41)mm,左室射血分数(53.42±11.64)%；血液指标：低密度脂蛋白(3.02±0.71)mmol/L,血肌酐(79.54±13.76)mmol/L,血小板(204.36±51.19)×109/L。研究组男47例、女28例,年龄63～78(71.63±2.51)岁；基础合并症：高脂血症26例,高血压30例,糖尿病19例；心功能指标：左室舒张末期内径(51.64±4.98)mm；左室射血分数(53.26±11.41)%；血液指标：低密度脂蛋白(3.12±0.53)mmol/L,血肌酐(78.97±13.36)mmol/L,血小板(203.98±52.36)×109/L。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规急诊胸痛安全管理模式分诊,严格按照首诊负责制迅速了解患者一般资料、生命体征情况,根据胸痛轻重缓急确定患者治疗优先等级。以急诊预检分诊分级标准(2018版)为准,对3～4级者送至普通诊室治疗；对1～2级者应派值班护士全程专门陪同诊疗,辅助首诊医生、急救护士快速开辟绿色通道；同时电话通知相关医技科室,完善心电图、心肌酶等辅助检查内容。

1.2.2 研究组 实施基于MEWS指导的分诊安全管理模式,具体内容如下。MEWS系统由参考英国医疗机构风险患者应急小组应用的早期预警评分系统改良而来,评价内容主要包括：①1 min心率：≥130次为3分,≤40次或111～129次为2分,51～100次为1分,41～50次或101～110次为1分；②收缩期血压：≤70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为3分,71～80 mm Hg或≥200 mm Hg为2分,81～100 mm Hg为1分,101～199 mm Hg为0分；③1 min呼吸频次：≥30次为3分,21～29次为2分,9～14次为0分；④意识状态分级：昏迷为3分,昏睡为2分,甚至正常但嗜睡为1分,正常为0分；⑤体温：<35 ℃、≥38.5 ℃为2分,35～38.4 ℃为0分。总分为20分,0～4分为低风险,5～9分为中风险,10～14分为高风险,15～20分为极高风险[3]。病史询问与记录评估于5 min内完成,严格按照护士分诊-接诊-生命体征检测-评估MEWS评分-开辟绿色通道-遵医嘱检查的流程开展。各护理流程间需有序衔接,必要且高效,减少多余护理环节；若分诊护士识别患者为因心肌缺血所致胸痛者,需立即报告医生,遵医嘱进行血清学检查、心电图检查等,严重者可行CT造影,为医生确诊赢得时间。随后将分诊记录单交给首诊医生即可。具体各风险实施护理措施如下。

1.2.2.1 极高风险患者 ①人员选派：选派具有>5年急诊工作经验的护士负责患者后续急救过程；自身需具备较强的人际沟通能力,能对护理团队成员高效调派、协调；均通过院内组织的基础生命支持课程(BLS)、高级心血管生命支持课程(ACLS)培训,具备扎实的急救专业知识与专科技能。②开辟绿色通道：分诊护士确认全院时钟精准同步后,执行胸痛中心急危患者抢救预案。点击分诊台处“一键呼叫”按钮,提示医技科室、心内科、急诊科做好各项准备工作；护士根据MEWS、患者主诉为胸痛患者快速开辟绿色通道。立即进入抢救室或CCU急救,并加盖优先就诊章。10 min进行心电图检查,短时间识别致命性胸痛；分诊依据需严格按照最新版中国基层胸痛中心认证标准为准[4]。为缩短患者入院最终确诊时间,针对无陪护人员陪同的极高风险患者,可实施救治“绿卡”政策,每张卡中可“预支”一定的挂号费用与检查费用,即先诊疗后交费的政策；分诊护士在医生诊疗过程中为患者做好就诊卡、就诊病例等。

1.2.2.2 高风险患者 在无极高风险患者抢救时,该级别患者可选择极高风险级别患者第1、2条。最长等待救治时间为15 min。

1.2.2.3 中风险患者 中风险患者进入急诊A区候诊,1 h内必须接受治疗,护士每隔30 min评估患者状态1次,加盖急诊章,尽量安排医生优先开具治疗单或检查单,以防病情恶化。

1.2.2.4 低风险患者 低风险患者进入急诊B区候诊,虽风险级别较低,但候诊中仍需持续加以重视。应在中风险患者诊疗完成后90 min内接受治疗。

1.3 观察指标 ①比较两组分诊相关数据,为住院时间、候诊时间、抢救时间。②比较两组分诊诊断正确率、病死率。③比较两组生活质量,出院后1个月,采用生活质量评定量表(QLQ-C30)进行评估,包括躯体功能、社会功能、情绪功能、角色功能、认知功能5个条目,满分100分,Cronbach′s α为0.724[5]。④比较两组护理满意度,出院时发放本院自制的满意度调查问卷评估患者护理满意度,该问卷包括团队协调、语言沟通、专业技术、及时救治4个条目,各维度总分25分,回收统计两组总分,分数越高表示满意度越好。

2 结果

2.1 两组分诊相关数据比较 见表1。

表1 两组分诊相关数据比较

2.2 两组预检分诊准确率、病死率比较 见表2。

表2 两组预检分诊准确率、病死率比较

2.3 两组QLQ-C30评分比较 见表3。

表3 两组QLQ-C30评分比较(分,

2.4 两组护理满意度评分比较 见表4。

表4 两组护理满意度评分比较(分,

3 讨论

急性胸痛表现多与合并症病情发展有关,短时间处理心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层疾病等因素诱发的胸痛,能有效挽救患者生命,鉴于诱发胸痛症状的诱因不一,患者能否第一时间接受有效救治与分诊护士的技术水平有直接关联[6]。李玉平等[7]研究表明,在200例被确诊为因急性冠脉综合征所致急性胸痛患者中,有38例在分诊时被诊断为非心源性胸痛,错失有效治疗时间。可见,预检分诊护士的专业水平能影响患者预后。

胸痛安全管理是一种科学化护理管理模式,通过分析诱发急性系统的原因,以概率规律为基础,快速识别诱发胸痛的高发因素,是一类可提升分诊效率的管理方式[8]。系统安全管理模式与MEWS系统相融,可进一步提高疾病筛查准确性,严格以评分中的发病危险分层依据为标准,制订系统化的急性胸痛分诊与就诊方案[9]。本研究结果显示,研究组住院时间短于对照组(P<0.01),预检分诊准确率高于对照组(P<0.01)。表明MEWS指导的分诊安全管理模式可提高医疗质量,促进疾病快速转归,缩短住院时间,提高预检分诊准确率。

分诊时通过胸痛危险层级分层,及时构建绿色通道,采用先诊疗后挂号的方案,快速完成标准12导联心电检查,保证高危患者第一时间接受抢救,改善疾病预后。本研究结果显示,研究组候诊时间、抢救时间均短于对照组(P<0.01),病死率低于对照组(P<0.01)。表明MEWS指导的分诊安全管理模式能缩短胸痛患者的候诊时间,提高救治精准性,高效调动急诊科医疗资源；另一方面双急诊等待区的设立,提高患者分流精细水平,缓解急诊候诊区拥挤的情况。

根据安全管理护理模式要求,分诊护士需对患者发病时的生命体征,症状表现灵敏识别,将患者的主诉、既往发病史等一般情况准确无误地告知医生,密切观察高危胸痛相关的症状[10]。可见,先进的分诊知识培训、心电图相关知识的学习尤为重要。我院引入BLS、ACLS进行培训,取得合格证的人员方能上岗[11]。同时,严格以MEWS系统进行分诊,相较于传统依个人经验分诊,可提高预检分诊准确率,因病症表现与机体症状反应息息相关,根据症状推断疾病,科学程度高,为患者赢得宝贵救治时间,抑制胸痛对机体持续性损伤[12]。本研究结果显示,研究组QLQ-C30评分、护理满意度评分高于对照组(P<0.01)。说明此模式进一步为急性胸痛的快速识别奠定基础,提升团队协调、语言沟通、专业技术多维度能力,提高生活质量、护理满意度[13]。

本研究仍存在一定局限性,一是样本量选取过小；二是为对患者远期恢复情况电话随访；三是未考虑急诊科护士依从性对本研究造成的影响。未来的研究中,将扩大样本选取范围,对诊疗患者进行近期、远期随访,并研究护理人员依从性能否对分诊有效率造成影响,为本课题研究结果提供更多临床证据。急性胸痛分诊中应用基于MEWS指导的分诊安全管理模式,可有效缩短候诊时间、抢救时间及住院时间,降低病死率,提高护理满意度、生活质量,值得持续应用。