普适化联合个体化食谱制定在慢性肾脏病腹膜透析患者营养干预中的应用

(茂名市人民医院 广东茂名525000)

慢性肾脏病具有起病隐匿、早期症状不典型等特点,随着高血压、人口老年化、糖尿病等慢性病危险因素的增加,发病率明显上升[1-2]。腹膜透析具有时间安排灵活、花费较少、设备简单等优点而逐渐成为治疗慢性肾脏病的替代疗法之一[3]。部分腹膜透析患者存在高血钾症、高血磷症、营养不良等并发症,对透析效果造成严重影响[4]。有研究认为,营养干预能改善慢性肾脏病腹膜透析患者的营养状况[5]。慢性肾脏病腹膜透析患者在营养干预过程中存在共性化及个性化问题,针对共性化问题给予普适化干预可以避免医疗资源浪费、提升工作效率,对于个性化问题采用个体化干预,患者的接受度更高。因此,本研究探讨普适化联合个体化食谱制定在慢性肾脏病腹膜透析患者营养干预中的应用效果,为临床腹膜透析患者的护理提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2019年4月1日～2020年4月1日收治的68例慢性肾脏病腹膜透析患者作为研究对象。纳入标准：①符合KDIGO中慢性肾脏病的诊断标准[6]者；②接受腹膜透析时间≥3个月者；③预计生存期≥1年者；④具有基本的表达、沟通能力者；⑤思维正常,可配合完成量表调查者；⑥患者签署知情同意书。排除标准：①腹膜透析前存在营养不良者；②认知功能严重损伤者；③存在精神病史者；④合并脑血管疾病、心力衰竭、呼吸系统疾病者；⑤其他多器官严重功能损伤者；⑥临床资料不全者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各34例。观察组男19例、女15例,年龄28～76(55.87±8.13)年；病程1～7(3.98±1.01)年；透析时间10～25(17.65±3.06)个月；疾病类型：糖尿病肾病9例,慢性肾炎12例,高血压肾病9例,多囊肾4例。对照组男21例、女13例,年龄34～78(56.69±8.48)年；病程1～8(3.64±1.14)年；透析时间10～28(18.19±3.28)个月；疾病类型：糖尿病肾病7例,慢性肾炎13例,高血压肾病11例,多囊肾3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组采用常规护理,包括疾病知识讲解、运动指导、用药指导及饮食指导等。观察组在常规护理基础上使用普适化联合个体化食谱制定。普适化护理：每周进行1次普适化认知干预,每次60 min。①认知重建：通过讲座、视频、小组交流和分析等多种方式修正慢性肾脏病腹膜透析患者对饮食及营养的错误认知,使患者认识到错误认知可能对机体营养水平及透析效果的危害性,分析患者出现错误认知的主要原因,帮助患者重建对饮食及营养的正确认知。②健康教育：在普适化认知干预过程中,护理人员需要贯穿对慢性肾脏病腹膜透析患者的健康教育,通过现身说法、分发教育手册等方式与患者进行交流,加深患者对饮食及营养的了解程度。③知识讲解：通过视频、动画、图片等方式,采用通俗易懂的语言向患者介绍不同食物的热量、主要成分及可能对疾病产生的影响,提升患者对不同事物的了解程度,便于患者配合饮食指导。个体化护理：①营养评估。通过开放式提问了解患者的饮食习惯、饮食控制情况,计算患者日常营养物质摄入量,确定目前患者存在的饮食问题,并告知患者,帮助患者认知问题的严重性。②护患交流。护理人员采用亲和的态度与患者及家属进行交流,了解病情进展,告知食谱制定的目的及意义,分析患者的心理状态及改变意愿,通过鼓励、心理疏导及安慰等方式改善患者心理状态,提升信心。③饮食干预。护理人员向患者介绍钙、磷、钾、蛋白质、能量、水等摄入的重要性,强调饮食与透析效果密切相关,提升患者的自我管理意识,以便患者积极配合营养干预,选择健康的生活及饮食方式。护理人员帮助患者制定饮食控制需要达到的目标,制订可行、详细的食谱。护理人员向患者分发个体化食物成分表,该表包括常见食物名称、种类、成分及摄入量。个体化食物成分表将所有食物分为豆类、饮料及加工食品类、肉蛋奶类、水果类、蔬菜类、谷薯类、坚果油脂类等7类,标注100 g食物中钙、钠、磷、蛋白质、钾、脂肪等物质的含量,所有物质根据含磷量按照由低到高进行排序,并使用绿色、黄色、红色分别标示低含磷量、中含磷量、高含磷量食物,以便患者查询。护理人员嘱患者填写饮食日记表,该表包括原料、重量、烹饪方式等,护理人员每周定期检查饮食日记表,根据个体化食物成分表计算患者每日钙、钠、磷及蛋白质等物质的摄入量。护理人员每周通过微信语音、文字及链接等方式向患者推送饮食知识及烹调技巧等内容。④饮食处方。a.蛋白质：应选择鱼类、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白质,摄入量应在1.2～1.4 g/(kg·d),在满足能量摄入的情况下可食用鸡蛋、牛奶,避免食用坚果油脂类及豆类等植物蛋白丰富的食物；b.能量：能量摄入需要结合患者的年龄、血脂及营养状况而定,一般患者摄入量应在138.05～146.45 kJ/(kg·d),食盐摄入量<6 g/d,脂肪以植物脂肪为主,应在1.3～1.7 g/(kg·d),减少咖啡、豆类、坚果、油炸类物质、巧克力等摄入,糖类在5～6 g/(kg·d)；c.维生素：告知患者多食用新鲜蔬果、谷物类食物,并遵医嘱补充钙及维生素B。

1.3 观察指标 ①饮食依从性：以饮食依从行为量表(RABQ)[7]及饮食依从态度量表(RAAQ)[8]为标准,在干预前、干预后3个月对两组饮食依从性进行评估。RABQ由摄钾依从、摄盐依从、困难依从、自我护理依从、液体限制依从5个维度,共25个条目组成,每个条目1～5分,得分越高表示饮食依从行为越好。RAAQ包括健康态度、社会限制态度、自理态度、接受态度4个维度,共34个条目,每个条目1～5分,得分越高表示饮食依从态度越好。②营养状况及生活质量：在干预前、干预后3个月,以主观综合性营养评估(SGA)[9]和肾病与透析相关生存质量量表(KDTA)[10]为标准评估两组营养状况及生活质量。SGA由功能、体征、症状、检查及饮食等6项主观指标组成,每个指标分为3个等级,分别计1分、3分、5分,总分30分,得分越高表示营养水平越低。KDTA由社交质量、认知功能、工作状况、症状与不适、疾病对生活影响及疾病负担等11个方面,共44个项目组成,总分100分,得分越高表示生活质量越高。③血液指标：在干预前、干预后3个月于清晨取两组空腹静脉血约4 ml,使用全自动生化分析仪检测两组血钾、血磷、血红蛋白、白蛋白水平。④护理满意度：以自制护理满意度问卷为标准评估两组护理满意度,该问卷由护理技术、服务态度、关心爱护、沟通交流、健康指导5个维度组成,每个维度0～4分,得分越高表示护理满意度越高。

2 结果

2.1 两组干预前后RABQ、RAAQ评分比较 见表1。

表1 两组干预前后RABQ、RAAQ评分比较(分,

2.2 两组干预前后SGA、KDTA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SGA、KDTA评分比较(分,

2.3 两组护理满意度评分比较 见表3。

表3 两组护理满意度评分比较(分,

2.4 两组干预前后血液指标比较 见表4。

表4 两组干预前后血液指标比较

3 讨论

腹膜透析利用腹膜的半渗透性对透析液与血液进行物质交换,进而清除体内有毒物质及代谢废物[11]。腹膜透析患者的躯体功能受到损害,使免疫功能损伤,易引起营养不良,进一步加重病情[12]。因此,采取有效、针对性的干预措施对改善腹膜透析患者营养水平、提高生活质量具有重要的价值。

有临床研究发现,腹膜透析患者对水分及饮食控制的不依从性较高,其中对疾病饮食的认知度低是影响饮食依从性的重要因素[13]。本研究结果显示,观察组干预后RABQ评分、RAAQ评分高于对照组(P<0.01),提示普适化联合个体化食谱制定能提升慢性肾脏病腹膜透析患者的饮食依从性。分析原因为：常规护理对患者的饮食指导通常为被动式干预,以饮食知识告知或强制饮食控制为主,患者无法正确评估饮食管理的重要性,难以长期坚持,导致饮食依从性较差。普适化联合个体化食谱制定能解答患者的共性问题及个性问题,其中对于共性问题,护理人员通过认知重建、健康教育、知识讲解等多种方式改善患者的错误认知,强化患者对饮食依从性的认识；对于个性问题,护理人员通过调查患者的饮食情况,在结合患者需求的前提下制订个体化食谱,在满足营养摄入的情况下保留患者的饮食习惯,患者的接受度较高,依从性良好。此外,腹膜透析属于有创性治疗,会造成患者活动受限,引起情绪波动,负性情绪也有可能对饮食控制造成影响。普适化联合个体化食谱制定在干预过程中定期评估患者营养状态,帮助患者正确认识存在的问题,并进行心理干预,有利于减少负性情绪对饮食依从性的影响。

既往研究发现,腹膜透析患者在肾脏疾病及透析等因素影响下,体内的营养物质会流失,引起营养不良[14]。营养不良不仅会降低腹膜透析患者的生活质量,也是引起死亡的重要因素[15]。本研究结果显示,观察组干预后SGA评分低于对照组(P<0.01),KDTA评分高于对照组(P<0.01),表明普适化联合个体化食谱制定能改善慢性肾脏病腹膜透析患者的营养状况,提升生活质量。分析原因：普适化联合个体化食谱制定通过健康宣讲、评估患者营养状况等帮助患者更加直观地了解自身营养不良,激发患者改变营养不良的动力,改变饮食习惯,提升营养物质的摄入量,有利于改善营养不良。此外,普适化联合个体化食谱制定要求患者填写饮食日记表,护理人员定期检查进行全程监管,并每周通过微信语音、文字及链接等方式向患者推送营养知识,促进患者饮食习惯改变,最终改善营养水平、提高生活质量。

本研究结果显示,观察组干预后血钾、血磷水平低于对照组(P<0.01),血红蛋白、白蛋白水平高于对照组(P<0.01),说明普适化联合个体化食谱制定能改善慢性肾脏病腹膜透析患者的血液指标。究其原因：普适化联合个体化食谱制订提供的个体化食物成分表标注了所有食物的成分及摄入量,并按照含磷量由低到高依次标注绿色、黄色及红色,有利于患者选择低含磷量的食物补充营养,进而改善血液指标。此外,普适化联合个体化食谱制定提供了腹膜透析患者每日需要营养物质的摄入量,也有利于调节血液指标。本研究还显示,观察组护理技术、服务态度、关心爱护、沟通交流、健康指导等方面满意度评分高于对照组(P<0.01),提示普适化联合个体化食谱制定能改善慢性肾脏病腹膜透析患者的护理满意度,可能是因为,普适化联合个体化食谱制定对不同患者个体化问题进行面对面交流,经评估后提供个性化解决策略,不仅可以有效解决问题,也保护了患者的隐私,更易被患者接受,患者的满意度较高。