联合鸡尾酒疗法与收肌管阻滞对单髁膝关节置换术后镇痛效果的评价

张浩沙强，嵇莎莎，王志刚，田 野

(1.新疆维吾尔自治区人民医院 关节运动科，新疆 乌鲁木齐 830002;2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 骨科，北京 100730)

单髁膝关节置换(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是治疗前内侧单间室膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)主要的手术方法，与全膝关节置换手术(total knee arthroplasty,TKA)相比，UKA具有更多的软组织保护、更小的组织创伤和更少的围手术期并发症等优点；与高位胫骨截骨(high tibial osteotomy,HTO)手术相比，UKA更适合于单间室病变较严重的高龄(≥80岁)患者及高体质量指数的患者，且具有手术后恢复快，翻修率低等优点[1]。尽管近年来手术技术的提高和MAKO机器人的应用，大大提高了UKA手术后关节活动功能的改善率和假体生存率,但UKA术后的剧烈疼痛，严重影响患者的满意度，因此积极有效的围手术期疼痛控制对提高治疗效果至关重要[2]。本研究以45例行UKA的膝骨关节炎的患者为观察对象，对比不同的镇痛方法，对UKA围手术期疼痛控的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2017年1月至2019年12月在新疆维吾尔自治区人民医院骨科门诊与病房通过查体和影像学资料确诊的45例前内侧单间室膝骨关节炎患者资料，其中男性18例，女性27例，平均年龄(63.41±1.19)岁，采取双盲随机对照的方法确定分组。根据不同的镇痛方法分为3组，每组15例：A组使用鸡尾酒疗法行关节囊内及两侧副韧带区局部注射；B组使用超声引导下患侧收肌管阻滞麻醉；C组联合鸡尾酒疗法与收肌管阻滞疼痛。鸡尾酒方案：0.25%罗哌卡因150 mg,帕瑞昔布40 mg,1∶1 000肾上腺素1 mg,地塞米松5 mg,氨甲环酸0.25 g×4支，混合0.9%氯化钠溶液，配置成60 mL鸡尾酒混合液。关闭切口前，将50 mL混合液局部浸润注射至膝后关节囊、两侧副韧带区、皮下软组织区，剩余10 mL关闭伤口后注入关节腔。收肌管阻滞方案：0.25%罗哌卡因150 mg,闭合伤口后，同一麻醉团队在B超引导下穿刺针到收肌管内注入药液，超声动态观察药液弥散分布。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准:1)纳入标准：①符合重度膝骨关节炎的诊断(主要病变为患膝内侧间室，有明显的屈伸受限和内翻畸形)；②患侧膝关节磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)影像学检查提示前后叉韧带及侧副韧带功能完好(图1)。2)排除标准：①伴有严重合并症(如严重的心血管、呼吸、内分泌疾病、心理障碍)或不配合的患者；②MRI提示膝关节前后交叉韧带损伤或断裂；③双能量骨密度检查结果提示严重骨质疏松(<-2.5)，合并类风湿性关节炎。3)本研究经过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，并充分告知每位参与患者，于术前签署知情同意书。

A.preoperative anteroposterior X-radiograph; B.preopera-tivelateral X-radiograph; C.preoperative full length weight bearing X-radiograph; D.preoperative lateral MRI; E.preoperative anteroposterior MRI图1 术前X线和磁共振影像资料Fig 1 Preoperative X-ray and MRI

1.2.2 评价指标:1)疼痛评价：采用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS) 评定患者疼痛程度。2)膝关节治疗评价：应用(knee society score，KSS)评分和活动度(range of motion，ROM)评分。

1.2.3 手术方法:全麻起效后，准备患肢气压止血带，患者仰卧位常规消毒铺巾。患肢外展截石位置于单髁置换专用外展架上，屈膝110度，取髌旁内侧7 cm切口,起自髌骨内缘中上1/3止于胫骨结节内下缘。依次皮肤及筋膜，显露内侧膝关节间室；咬骨钳咬除增生骨赘，完全切除内侧半月板，确认交叉韧带及内侧副韧带完整后，安放胫骨导向器，确定内外翻角度、前后倾角度及下肢力线，以髂前上棘和股骨髁作参考，截骨前后轴线以内侧髁间棘尖与胫骨平台处髌腱内缘连线为标准，做胫骨的垂直截骨，胫骨水平测量截骨后；充分咬除多余股骨髁旁骨赘后，在后交叉韧带上方1 cm处开口，安装髓内定位杆，股骨远端截骨并安放股骨试模，安放衬垫试模后，伸屈活动膝活动，待确定间隙良好，假体型号合适，依次安装股骨远端及胫骨近端假体及可活动聚乙烯衬垫；修整髌骨，屈膝45度待骨水泥凝固后，0.9%氯化钠溶液脉冲枪反复充分冲洗，松止血带，再次充分止血，放置引流管，缝合切口时膝关节自然下坠状态，厚棉垫及无菌绷带全下肢加压包扎(图2)。

A.postoperative anteroposterior X-radiogragh;B.postoperative lateral X-radiogragh图2 术后X线影像资料Fig 2 Posteoperative X-ray image

1.2.4 围手术期治疗及康复:1)药物治疗：①超前镇痛，入院后即口服西乐葆(塞来西部，辉瑞制药公司)200 mg 1 d/次;②术后给予肌肉注射帕瑞昔布注射液(特耐，辉瑞制药公司)40 mg，12 h 1次，必要时临时加服盐酸曲马多缓释片口服1片/次;③抗凝治疗：利阀沙班(拜瑞妥，拜耳医药公司)10 mg，口服1次/d;④术前静点头孢曲松钠(罗氏芬，罗氏制药公司)1.0 g 1次，对有头孢过敏的患者给予万古霉素0.5 g静滴;⑤康复锻炼期至出院后1个月，继续给与口服西乐葆200 mg，2次/d。2)康复计划：①麻醉清醒后即开始“踝泵运动”患侧踝关节最大限度的跖屈和背伸锻炼；②感觉运动恢复后当天行股四头肌等长收缩锻炼及直腿抬高功能锻炼锻炼；③术后12 h，膝关节主被动屈曲45°～60°，积极床边主动伸腿，尝试离床站立；④术后第2天下地行走训练，在辅助助行器帮助下开始；⑤蹲起训练最晚不超过术后第3天即开始。3)其他:术后处理：3组均全下肢绷带加压包扎4 d，术后4 h后开始功能锻炼，CPM被动锻炼若绷带松弛再行加压固定；术后夹闭引流管至6 h后开放，术后12 h拔出引流管，常规消毒换药、术后补液、抗炎、抗凝、消水肿等治疗。

1.3 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成了手术，3组均获得完整影像学资料及临床随访资料，随访时间8～23个月，平均(12.5±2.7)月。3组患者术前在一般情况的对比上差异无统计学意义。所有患者均未出现围手术期早期并发症，随访也无关节感染、假体松动等远期并发症。

2.1 3组患者术后早期不同时刻疼痛评分的比较

结果表明术后4 h内3组之间的差别无统计学意义，术后第12 h疼痛评分3组间差异显著(P<0.001),鸡尾酒治疗组疼痛最为明显，尤其是膝关节活动时，收肌管阻滞次之，联合两种方法疼痛缓解最明显，且与术后4 h时间节点疼痛比较的差异无统计学意义，证明其镇痛效果最佳。术后第24 h观察点比较3组之间有差异(P<0.05)，下地活动后疼痛较前均有增加，C组治疗效果最好，A组与B组之间差异不显著，认为两种方法在术后24 h节点上对于疼痛缓解的效果相当。术后48 h比较3组之间有差异,功能锻炼后疼痛较前均显著增加，但C组治疗效果最好，B组次之，A组效果最差(表1)。

表1 3组患者术后早期疼痛评分的对比

2.2 3组患者术后不同时间点膝关节功能评分

与术前比较，膝关节功能恢复明显，膝关节疼痛进行性减少。但3组患者KSS功能评分变化无明显差异，表明3种镇痛方式对UKA手术效果影响无差异，术后一周、术后一个月3组较术前功能改善明显，表明UKA确实有改善膝关节功能受限和提高膝关节膝关节行走能力的作用(表2)。

表2 3组患者术前、术后1周、术后1个月KSS评分对比

2.3 3组患者膝关节活动度术后不同时间点的观测

与术前比较，膝关节活动度大幅度提高。与术前相比，手术后一周患者均能屈膝关节达到90度以上，伸直达到0度；与手术有显著差异，表明UKA确实能明显改善膝关节活动度。但3组间患者ROM膝关节活动变化的差异无统计学意义，表明3种镇痛方式对UKA手术效果影响的差异无统计学意义(表3)。

表3 3组患者术前、术后膝关节活动度(ROM)评分的比较

3 讨论

单髁膝关节置换术(UKA)微创切口能最大限度保留膝关节的生物力学特性，术后膝关节活动度接近正常水平， 是治疗前内侧单间室KOA的主要方法[3-5]。有研究[6-13]指出UKA在围手术感染率控制等、出血量的控制、住院天数的把控、术后翻修情况等方面有显著的优越性；手术对患者膝关节本体感受影响小，术后步态和平衡能力优于TKA。本研究在治疗单间室KOA患者手术过程中发现，胫骨假体旋转的变异度很大，表明目前统一的标准垂直截骨并不能准确的将假体安放在生理的旋转角度，术前的测量和机械对线，与术中所表现的运动对线存在一定的差异，医生需要按照手术中通过膝关节活动确定运动对线。以髂前上棘和股骨髁作参考，胫骨截骨前后轴线以内侧髁间棘尖与胫骨平台处髌腱内缘连线为标准，做胫骨的垂直及水平截骨；股骨截骨仍以髓内定位为依据，平行胫骨截骨面进行操作。本研究结果与其他文献报道的机械对线截骨的效果无显著差异。因此本研究认为UKA治疗前内侧单间室KOA效果显著，理论上截骨矫形以运动对线结果更好，因为每个人生理性存在轻度的内翻或者外翻，胫骨后倾角度也存在差异。但本研究的结果未提示运动对线截骨与机械对线截骨有显著差别，还需长期大样本的随访结果。

UKA术后疼痛与多因素有关[14]，如手术中截骨及内侧间室软组织创伤造成疼痛感受器的异常应答；手术后截骨碎屑，软组织坏死成分代谢；关节炎导致内侧平台、内侧股骨髁局部炎性因子的趋化与手术后组织修复炎症因子的聚积；手术中内侧副韧带区本体感受器过度的牵拉和间隙再平衡后的延展牵拉；手术后功能锻炼导致股内侧肌、股四头肌、髌腱等过度伸缩和关节腔内压力分布不均衡。疼痛严重干扰UKA手术治疗效果和术后功能康复，因此疼痛控制成为医生和患者最关心的问题。目前在临床中引用最广泛是鸡尾酒疗法，但是该方法因为是局部浸润，药物剂量有限，不能持续发挥作用，在患者功能锻炼开始后镇痛的作用显著下降；此外鸡尾酒配置根据个人喜好，配置方案多样目前不能统一[16]。有研究[17]指出超声引导下连续收肌管阻滞不影响股四头肌肌力和膝关节活动度，并且能够有效平衡机体致炎-抗炎反应，能显著缓解膝关节置换术后静息痛与运动痛。本研究结果显示，在手术后4 h内患者均没有明显疼痛，提示3种镇痛方法结果相当。但术后12 h单用鸡尾酒镇痛的病例组疼痛显著升高，明显高于单用收肌管阻滞的病例组和联合两种方法的病例组。因此，可以认为鸡尾酒疗法能有效缓解术后静息痛，一旦康复锻炼开始，其效果显著降低。3种不同镇痛的方法均能有效地缓解UKA术后早期的疼痛，但鸡尾酒疗法和收肌管阻滞的联合镇痛效果可保持超过12 h，效果最佳。另外，本研究观察到患者术后第48 h开始，3个组疼痛程度都显著升高，考虑与药物浓度的衰减和药物代谢时间有关，因此本研究建议UKA术后应该使用可持续给药的镇痛模式。