两种内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

王 林,杨 民,谢加兵,朱劲松,周茂生,汪正宇,丁国正

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和InterTan髓内钉在老年不稳定型股骨转子间骨折的治疗中应用广泛，术后可使髋关节能即刻、长期、全负荷地负重，并取得了良好的临床效果。2017年1～12月，我科采用PFNA或InterTan髓内钉治疗40例老年股骨转子间骨折患者，本研究比较两种内固定的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究共纳入40例，男20例，女20例。根据内固定方式不同将患者分为两组：① PFNA组：采用PFNA治疗，20例，男9例，女11例，年龄63～90(75.9±2.5)岁。伤后至手术时间3～14 d。② InterTan组：采用InterTan髓内钉治疗，20例，男11例，女9例，年龄61～91(77.4±1.4)岁。伤后至手术时间3～17 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)。根据患者的股骨长度、骨折类型、髓腔大小以及骨密度选择内固定尺寸。

1.2 手术方法全身麻醉或腰麻。患者平卧位于手术床上，C臂机透视下闭合复位。① PFNA组：在股骨大转子近端做长约5 cm切口，导针的进针点选择股骨大转子处偏内，通过C臂机正、侧位透视确认导针方向，导针扩髓，在髓腔内插入PFNA主钉，将高度与前倾度调整好后测深、扩孔，置入长度适宜的螺旋刀片，而后锁紧。C臂机透视确认螺旋刀片位置良好，保持尖顶距<25 mm，将远端锁钉锁紧。② InterTan组：在股骨大转子近端做长约5 cm切口，选取股骨大转子顶点偏内侧作为进针点置入导针，软组织套筒保护软组织，扩髓钻辅助扩髓，置入长度、直径适宜的髓内钉以及头颈钉导针。C臂机透视确认导针处于股骨颈中央，沿着导针内下方套筒钻入加压螺钉开口钻，插入抗旋转杆，放置拉力螺钉。C臂机透视确认加压效果以及加压螺钉、拉力螺钉的位置良好后，置入远端锁钉。

1.3 术后处理两组术后处理的方式相同。术后10 h开始至出院每天口服利伐沙班预防深静脉血栓，术后1 d常规应用抗生素预防感染。术后次日在多模式镇痛下鼓励患者行等长肌肉收缩锻炼以及膝关节和踝关节主、被动活动。术后1周开始行下肢髋、膝关节功能锻炼，部分患者可拄拐下地活动。术后1个月摄 X 线片复查，根据骨折愈合情况拄拐或在助行器辅助下部分负重活动。

1.4 观察指标及疗效评价① 术中出血量，手术时间，术中透视时间，骨折愈合时间。② 术后摄X线片复查骨折复位质量。③ 术后3、12个月采用Harris 评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两种手术情况比较见表1。术中出血量、手术时间、住院时间、术中透视时间PFNA组少(短)于InterTan组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后均无并发症发生。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组骨折复位、愈合情况比较两组术后X线片复查提示，骨折复位满意，大小转子复位良好，内固定位置适宜，术后1个月骨痂开始形成，术后3个月骨痂均已完全形成。骨折愈合时间：PFNA组为11～13(11.7±0.8)周，InterTan组为13～14(13.5±0.6)周，PFNA组短于InterTan组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后开始拄拐负重时间：PFNA组为3～5周，InterTan组为2～5周。

2.3 两组Harris评分比较PFNA组术后3个月为83～86 (85.6±3.5)分，术后12个月为82～86(84.5±5.0)分；InterTan组术后3个月为81～85(83.1±3.5)分，术后12个月为82～86(85.5±3.5)分；两组术后12个月与术后3个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3、12个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～4。

图1 患者，女，78岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，大小转子移位，近端向内成角；B.术后X线片，显示下肢力线恢复正常，大小转子复位，内固定位置佳；C、D.依次为术后3、6个月 X线片，显示下肢力线恢复良好，骨折愈合满意，内固定位置佳 图2 患者，男，80岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，大小转子移位，近端向内成角；B.术后X线片，显示下肢力线恢复正常，大小转子复位，内固定位置佳；C、D.依次为术后3、6个月X线片，显示骨折愈合满意，内固定位置佳 图3 患者，男，83岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折，小转子移位明显，近端向内成角;B.术后1个月X线片，显示近端力线恢复正常，大小转子复位；C、D.依次为术后3、6个月X线片，显示内固定位置佳，骨折愈合良好 图4 患者，女，80岁，右股骨转子间骨折，采用闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，小转子移位明显，近端向内成角；B.术后X线片，显示力线恢复正常，大小转子复位，内固定位置佳；C、D.依次为术后3、6个月X线片，显示近端力线恢复正常，骨折愈合满意

3 讨论

在不稳定老年股骨转子间骨折(转子间骨折累及后内侧壁或小转子)的治疗中，稳定的固定对于早期活动和降低复发率、病死率至关重要，应提高骨折固定的稳定性，防止二次手术。PFNA和InterTan髓内钉均是治疗股骨转子间骨折常用的内固定方式。PFNA具有相当好的支架支撑功能，其螺旋叶片增强了股骨颈—头的骨稳定，另外，刀片通过旋转地锁定头钉可防止近端碎片的旋转或压实[1-2]。所有这些因素可允许患者在术后早期承受部分体重，但其存在近端螺钉或螺旋刀片的切出和侧向移位的缺点。InterTan 髓内钉近端2枚锁定螺钉进一步增强了股骨头的旋转稳定性，但其缺点是操作相对复杂，对于一些身体欠佳及要求尽快完成手术的患者不适合。

PFNA和InterTan髓内钉两种内固定的主要差异在于股骨颈—头在性能方面的压缩和抗旋转能力，以及股骨近端的单螺钉或双螺钉的外观。这些差异可能对手术结果起决定性作用。本研究中，手术时间、术中出血量和术中透视时间InterTan组均长(多)于PFNA组，这可能与InterTan髓内钉的设备复杂有关，因此PFNA更适合身体虚弱的患者。与PFNA相比，InterTan髓内钉在生理负荷下表现出更低的头部位移、更高的失效负荷和更长的存活时间，这可能是因为它的2个防旋转螺钉位于股骨下颈附近[3]。生物力学和临床研究[4-5]表明，InterTan髓内钉比PFNA具有良好的抗旋转性能，PFNA的单螺钉防旋转有一定的局限性，可能会发生头颈部旋转。此外，PFNA容易发生股骨头塌陷进而可导致颈部畸形愈合或头颈节段缩短[6]。颈部过度缩短(>5 mm)可能导致臀中肌力量减弱，限制髋关节的运动[7]。而InterTan髓内钉装置采用混合式涡轮结构，将旋转力转化为线性压缩力，可以克服缩短。但有研究[4,8-9]认为，因髓腔扩张不充分，侧壁支撑功能差，InterTan髓内钉更容易导致外侧大转子骨折；拉力螺钉切口或外侧突出可能导致患肢长期疼痛，虽然切口疼痛是因为螺钉定位不良，而不是与置入物有关。本研究结果表明，两组患者最终均能获得良好的髋关节功能，两组术后均未发生相关并发症，这可能与本研究病例数少有关。我们认为，对于不稳定的股骨转子间骨折患者，InterTan髓内钉可能更有优势；而对于那些复杂的外侧大转子骨折、病情复杂的患者，需要尽快完成手术时，PFNA可能是一个更好的选择。