髋臼骨折复位内固定器治疗髋臼方形区骨折

田家祥,孙俊英,满孝旭,张冬冬,吴敬红

髋臼方形区位置深且骨质较薄，当髋臼骨折累及方形区时，复位和固定均较为困难[1-2]。目前，可采用钢丝环扎联合钢板、骨盆长螺钉、重建钢板和耻骨附壁钢板等内固定物[3]治疗，尽管临床疗效较满意，但需要术者具有丰富的手术经验和精湛的手术技巧，因此限制了髋臼方形区骨折手术的开展。为了克服这些问题，孙俊英教授设计了一种新型内固定器，即髋臼骨折复位内固定器(AFRIF，专利号：ZL200810024632.6)用于治疗髋臼方形区骨折。生物力学实验[4]表明，采用AFRIF治疗髋臼方形区骨折可为骨折端提供满意的稳定性。2011年 8 月～2015年5月，我们采用AFRIF治疗24例髋臼方形区骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组24例，男15例，女9例，年龄31～82(61.5±9.2)岁。均为股骨头中心性脱位，其中5例伴髋臼顶内侧骨折。受伤原因：摔伤10例，交通事故伤6例，高处坠落伤8例。根据Letournel分类系统(髋臼骨折类型)[5-6]和骨盆正位、闭孔斜位和髂骨斜位X线片以及CT检查进行骨折分型：前柱骨折4例，前柱+后半横形骨折3例，双柱骨折11例，T形骨折6例。伤后至手术时间2～11(5.2±2.3) d。手术均由同一组医师完成。AFRIF组件示意图及实物照片见图1。

图1 AFRIF 组件 A.整体示意；B.实物照片 a.髂骨钢板；b.固定螺栓；c.棘爪；d.棘齿；e.方形区钢板；f.连接棒(龙骨)

1.2 治疗方法全身麻醉下手术。患者健侧卧位。根据髋臼骨折的类型和主刀医师手术的熟练程度确定手术入路：5例采用限制性髂腹股沟入路，19例采用限制性髂腹股沟入路联合后入路。髋臼方形区骨折按照Zha et al[4]描述的手术操作方法进行固定，其他骨折采用重建钢板固定。术后给予抗生素 2 d预防感染以及低分子量肝素 3 周预防深静脉血栓。术后第1天鼓励患者坐起，并行患髋被动功能锻炼和股四头肌主动等长收缩锻炼；术后2～6周鼓励患者在助行器辅助下部分负重行走，7～12周在拐杖辅助下部分负重行走，12 周后根据患者的耐受情况逐渐完全负重行走。

1.3 观察指标及疗效评价① 出血量(术中出血量+切口引流量)，手术时间，术后并发症发生情况。② 采用Matta标准评估骨折复位质量及影像学结果优良率：解剖复位即髋臼方形区移位0～1 mm；复位不良即移位 2～3 mm；复位差即移位>3 mm。③ 采用改良Merle D′Aubigné-Postel评分评估临床疗效：优18分，良15～17分，可13～14分,差<13分。

2 结果

患者均获得随访，时间24～60(45.7±13.0)个月。手术时间105～210(110.3±30.8)min；出血量300～1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合，术后无股骨头再脱位、神经血管损伤等并发症发生。骨折均愈合，时间3～5(4.3±0.8)个月。术后3 d采用Matta 标准评估骨折复位质量：解剖复位17例，复位不良5例，复位差2例。末次随访时，改良Merle D′Aubigné-Postel评分为10～18(16.9±2.0)分，其中优15例，良6例，可2例，差1例，临床疗效优良率为21/24；采用Matta 标准评估影像学结果：优14例，良6例，可2例，差2例，优良率20/24。

典型病例见图2～6。

图2 患者，男，61岁，左髋臼方形区骨折(双柱骨折)，采用切开复位AFRIF治疗 A～C.分别为术前正位、髂骨斜位X线片及CT，显示左髋臼骨折累及方形区，股骨头中心性脱位;D、E.术后3 d X线片及CT，显示左髋臼方形区骨折解剖复位；F～I.分别为术后36个月正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片及CT，显示左髋臼方形区骨折骨性愈合，内固定无移位 图3 患者，女，65岁，右髋臼方形区骨折(双柱骨折)，采用切开复位AFRIF治疗 A、B.术前正位、髂骨斜位X线片，显示右髋臼骨折累及方形区，股骨头中心性脱位；C～E.分别为术后3 d正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片，显示右髋臼方形区骨折解剖复位；F～H.分别为术后48个月正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片，显示右髋臼方形区骨折骨性愈合，内固定无移位

3 讨论

3.1 髋臼方形区骨折的治疗髋臼方形区骨折治疗难度较大，对于手术医师的技术及医疗条件要求也较高。研究[6]显示，髋臼方形区骨折采用传统钢板或螺钉固定无法满足骨折端的稳定性要求，且螺钉穿透关节面的风险较高，可导致固定失败和功能障碍。Farid et al(2010年)采用钢丝环扎联合钢板固定治疗5例髋臼方形区骨折，患者均获得满意的临床疗效，但是病例数较少，其结论的可靠性有待进一步验证。Sen et al[7]通过髂股入路采用T形钢板紧贴骨折面治疗髋臼方形区骨折,可达到解剖复位。虽然使用这两种固定技术均可避免螺钉穿透关节面，但对于髋臼方形区粉碎骨折均无法完全固定所有骨折块，易发生骨折块再移位。另外，环扎钢丝或钛缆必须穿过坐骨大切迹进入真骨盆，则增加了坐骨神经或臀上血管损伤的风险。本研究中，我们采用AFRIF治疗髋臼方形区骨折,手术时间105～210(110.3±30.8)min，出血量300～1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合，术后无股骨头再脱位、神经血管损伤等并发症发生。骨折均愈合，时间3～5(4.3±0.8)个月。术后3 d采用Matta 标准评估骨折复位质量：解剖复位17例，复位不良5例，复位差2例。末次随访时，采用改良 Merle D′Aubigné-Postel评分评价的临床疗效优良率为21/24；采用Matta 标准评估的影像学优良率为20/24。

3.2 AFRIF治疗髋臼方形区骨折的优点AFRIF 治疗髋臼方形区骨折，操作方便且安全，可获得满意的骨折复位及临床效果，具有以下优点：① 术中无需额外对内固定物进行预弯操作，极大地简化了手术程序。② 能在固定时帮助维持复位，可预防骨折在后续固定过程中发生再移位。③ 髋臼方形区钢板可固定粉碎性骨折块并维持其稳定，可有效预防股骨头再脱位,因此，AFRIF可能特别适用于重度粉碎性髋臼方形区骨折的治疗。④ 髋臼方形区钢板固定不使用螺钉，因此无螺钉穿透关节面的风险。⑤ 传统髋臼方形区骨折的治疗一般采用髂腹股沟入路或Stoppa入路，增加了血管损伤风险，另外，由于手术视野中存在许多关键的神经血管等解剖结构而需要较长的学习曲线。采用AFRIF 治疗可通过髂腹股沟入路3个窗口中的外侧2个窗口来完成，这种有限切口和暴露可减少神经血管损伤风险，缩短手术时间和减少出血量。

图4 患者，女，58岁，右髋臼方形区骨折(双柱骨折)，采用切开复位AFRIF治疗 A.术前X线片，显示右髋臼骨折累及方形区，股骨头中心性脱位；B.术后3 d X线片，显示右髋臼方形区骨折解剖复位；C.术后24个月X线片，显示右髋臼方形区骨折骨性愈合，内固定无移位 图5 患者，男，59岁，左髋臼方形区骨折(双柱骨折)，采用切开复位AFRIF治疗 A.术前X线片，显示左髋臼骨折累及方形区，股骨头中心性脱位；B.术后3 d X线片，显示左髋臼方形区骨折解剖复位；C.术后24个月X线片，显示左髋臼方形区骨折骨性愈合，内固定无移位 图6 患者，女，44岁，左髋臼方形区骨折(双柱骨折)，采用切开复位AFRIF治疗 A.术前斜位X线片，显示左髋臼骨折累及方形区；B.术后3 d X线片，显示左髋臼方形区骨折解剖复位；C.术后24个月X线片，显示左髋臼方形区骨折骨性愈合，内固定无移位

综上所述，采用AFRIF治疗髋臼方形区骨折患者，手术操作相对简单、安全且省时，可预防股骨头再脱位、维持解剖复位，为骨折愈合提供条件，尤其适用于髋臼方形区严重粉碎性骨折。