选择性神经根阻滞联合椎间孔镜治疗老年多节段腰椎管狭窄症

2021-11-12 07:51陆惠根胡旭琪潘学康俞叶峰戴加平
临床骨科杂志 2021年5期
关键词:孔镜椎间节段

陆惠根,胡旭琪,潘学康,陈 宝,周 晓,俞叶峰,戴加平,陈 刚

腰椎管狭窄症在影像学上常表现为多节段椎管狭窄。确定责任节段进行精准手术减压,对减少患者的手术创伤和围手术期并发症具有重要意义[1-2]。选择性神经根阻滞是在影像设备引导下,对可能引起神经根痛的病变神经根进行穿刺阻滞的微创技术[3],是目前准确判断责任节段和疼痛源的重要手段[4-6]。2016年1月~2017年2月,我科采用选择性神经根阻滞联合椎间孔镜治疗30例老年多节段腰椎管狭窄症患者,取得了良好的临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例,男14例,女16例,年龄60~82(68.3±6.5)岁。患者均有不同程度的间歇性跛行、下肢放射痛及麻木,影像学表现为多节段椎管狭窄。一期行选择性神经根阻滞术,3~5 d后行二期经皮穿刺椎间孔镜下腰椎间盘切除术或联合椎间孔成形术。椎间孔镜手术中双节段3例,均为L4~S1节段;单节段27例,其中L3~4节段4例,L4~5节段14例,L5~S1节段9例。

1.2 术前准备详细询问患者病史及查体,确定皮肤感觉、肌力和腱反射正常与否,初步判断患者症状与神经根的关联。行腰椎X线、CT及MRI检查,结合影像检查结果确定可能的责任节段。

1.3 手术方法患者俯卧位或侧卧位,对可能的责任节段行 C 臂机透视定位,并标记横突及椎弓根。选取18号长穿刺针,取横突下方约0.5 cm、距棘突约10 cm 为进针点,1%利多卡因局部麻醉,穿刺针与水平面约呈 30°进针。C臂机透视下观察穿刺针方向及进针深度,向责任神经根出口区穿刺。当预估穿刺针行经椎间孔处,再次行C臂机透视,正位片显示穿刺针尖应位于椎弓根下方约 0.5 cm,不超过椎弓根中线;侧位片显示穿刺针尖应位于椎弓根下方、椎间孔后1/3。当针尖刺中神经根时会出现沿神经走行的放射痛,此时患者往往会有麻木或者触电样疼痛感,询问患者疼痛部位与平时症状出现的部位是否相符后,向神经根鞘膜内注入碘伏醇0.5 ml,可清晰显示出口神经根,透视确定造影剂在神经根鞘膜内并随着神经根走行分布。注入造影剂时下肢原放射痛部位疼痛加重即症状复制。然后抽取罗哌卡因0.5 ml 与复方倍他米松0.5 ml的混合液注入穿刺神经鞘内,如封闭的神经根是症状责任节段神经,则患者的疼痛会立即缓解,再次查体检查阻滞神经根分布区域与预估区域是否一致。拔出穿刺针后嘱患者下地行走,询问患者下肢症状缓解情况,并进行疼痛VAS评分。当患者症状缓解≥50%,即确定为责任神经根;若患者症状缓解<50%,可再对另一节段进行神经根封闭,以此确定出1个以上的责任神经根;若症状无明显缓解则排除所造影神经根为责任神经根。对于L5~S1椎间盘突出患者,考虑责任神经根为S1神经根时,选择造影及阻滞S1神经根时需从S1后孔进入。3~5 d后根据确定的责任节段进行经皮穿刺椎间孔镜下腰椎间盘切除术或联合椎间孔成形术。

1.4 疗效评价记录阻滞术及椎间孔镜手术前后VAS评分及 JOA 评分。椎间孔镜术后1年采用Nakai分级标准评价疗效。

2 结果

神经根阻滞术中无神经根损伤发生。阻滞术后,VAS评分较术前降低,JOA评分较术前提高,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。椎间孔镜手术时间为60~190(95.5±33.4)min,术中未发生手术相关并发症,术后未出现脑脊液漏、神经根损伤等并发症。术后影像学检查未见椎间隙高度下降,手术节段无失稳,无假关节形成。患者均获得随访,时间13~28(17.2±3.9)个月。椎间孔镜术后3个月及1年JOA 评分和 VAS 评分均较术前明显改善(P<0.01),见表1。术后1年根据Nakai分级标准评价疗效:优16例,良10例,可4例,优良率 26/30。

表1 阻滞术和椎间孔镜手术前后JOA评分、VAS评分比较[n=30,分,

典型病例见图1~3。

图1 患者,男,77岁, L3~S1腰椎管狭窄,采用选择性神经根阻滞联合椎间孔镜下L5~S1椎间盘摘除术治疗,术中透视显示减压后的L5神经根(箭头所示)

3 讨论

临床上腰椎管狭窄症患者的症状、体征往往与影像学检查不一致。 部分患者影像学检查显示腰椎呈多个节段狭窄,但临床症状不明显;而有些患者具有典型的临床症状,但却与影像学结果不符合。临床医师多根据患者的症状、体征、感觉运动障碍结合影像学检查确定受累的神经根。大部分患者影像学虽有多节段狭窄,但事实上其症状只由某个节段引起,临床上称之为责任节段或责任神经根。判定责任节段或责任神经根是多节段腰椎管狭窄症诊治中的重点及难点,准确判断责任神经根是手术成功的关键[7-8]。责任神经根的选择首先需结合临床表现,选择可能性最大的责任神经根,通常是突出节段的行走神经根;但对于椎间孔型椎间盘突出患者,靶点神经根通常为突出节段的出口神经根;而对于极外侧椎间盘突出,受压神经根多为椎间盘突出节段出口神经根。有效地选择责任神经根是选择性神经根造影阻滞的核心[9]。

图2 患者,女,69岁,L3~S1腰椎管狭窄,采用选择性神经根阻滞联合椎间孔镜下L3~4椎间盘切除术 A.阻滞术前MRI,显示L3~S1椎间盘突出;B.阻滞术中透视在L4~5节段行右侧L4神经根选择性阻滞 图3 患者,女,66岁,L3~S1腰椎管狭窄,采用选择性神经根阻滞联合椎间孔镜下L4~5椎间盘切除术 A.阻滞术前MRI,显示L3~S1椎间盘突出;B.阻滞术中透视显示在L5~S1节段行右侧L5神经根选择性阻滞

近年来选择性神经根阻滞在临床上广泛开展,其作用机制主要有:① 通过麻醉药物阻断神经传导从而达到镇痛效果;② 通过糖皮质激素抑制免疫反应,减少炎症因子,减少神经刺激,同时激素也可以减轻神经根充血水肿,起到间接减压作用。选择性神经根阻滞不仅具有治疗作用,而且通过精准阻滞达到诊断目的。当穿刺针刺激目标神经根时,如患者下肢症状复制,随后通过穿刺针注入罗哌卡因及复方倍他米松注射液后下肢症状明显缓解,则该目标神经根可基本诊断为责任神经根。

老年患者往往有多节段椎间盘病变,椎间盘往往退变重,大范围减压需要内固定重建脊柱稳定性,这使邻椎病以及椎间不融合可能性明显增加,精准减压就显得尤为重要。本组患者明确责任神经根后进行了脊柱内镜下的椎管减压及髓核摘除,避免了后方韧带及小关节的副损伤,最大程度地减少了医源性损伤。最终减少融合范围,保留了更多的运动节段,更加符合腰椎退行性疾病治疗的阶梯化治疗理念[8]。本研究结果显示,选择性神经根阻滞可以有效缓解多节段腰椎管狭窄老年患者下肢神经症状,进一步明确责任节段,并以此为依据行二期经皮穿刺椎间盘切除术或联合椎间孔成形术,术后VAS及JOA评分均较术前明显改善,临床疗效较好。

综上所述,选择性神经根造影能有效确认责任神经根及责任节段,神经根阻滞结合椎间孔镜技术微创解除神经根压迫,可显著改善腰椎退行性疾病患者症状,提高生活质量,取得良好的近期疗效。本研究存在的不足之处:对于多节段病变的患者往往椎间盘退变严重,椎间盘再突出及邻近节段退变问题尚难以估计。

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