不同屈光度间歇性外斜视患者生活质量及影响因素分析

肖涵 刘虎 唐少文 吴虑

作者单位：1南京医科大学第一附属医院眼科 210029；2南京医科大学附属眼科医院 210029；3南京医科大学流行病学系 211166；4南京医科大学第二附属医院眼科 210011

间歇性外斜视（Intermittent exotropia，IXT）是临床最常见的外斜视类型，该病在儿童中颇为常见，多在3岁前发病[1-3]。临床上评估IXT病情严重程度的指标主要包括斜视度、眼位控制力、立体视、生活质量等。随着病情发展，双眼融合功能逐渐减退，眼位失去控制并出现复视、抑制等视功能异常[4-6]。与此同时，异常的眼位会损害自我印象与社交关系，会对患者及其父母的生活质量产生负面影响，使患者的日常生活及社会活动受到不同程度的限制，引起一系列社会心理问题[7]。

临床工作中，有很多IXT患者同时伴有屈光不正。与没有屈光不正的儿童相比，患有近视的儿童发生外斜的风险更大，这也是亚洲儿童外斜患病率高的原因，因为在亚洲，近视的患病率更高[8]。随着年龄增长，与远视相比，IXT患者中近视更为常见，戴镜率也逐渐增加。然而，不同性质屈光不正对IXT患者生活质量的影响尚缺乏共识。

因此，在本项IXT患者的前瞻性随访队列研究中，我们使用中文版间歇性外斜视生活质量评估量表（the Chinese version of intermittent exotropia questionnaire，CIXTQ）评估与IXT患者健康相关生存质量（Health-Related Quality of Life，HRQOL）降低相关的影响因素；评估屈光不正对IXT患者生活质量的影响。以期为IXT诊疗方案的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究基于由南京医科大学第一附属医院发起的“间歇性外斜视多中心、前瞻性队列研究”。选取2019年10月至2020年11月于南京医科大学第一附属医院门诊就诊的368例IXT患者及其家长作为研究对象进行横断面研究。纳入标准：①2～15岁的IXT患者，生长发育正常，男女不限。②未曾接受过斜视手术治疗及非手术治疗。③使用糖尿病视网膜病变早期治疗研究（Early treatment diabetic rentinopathy study，ETDRS）标准对数视力表检查患者远视力，无弱视、无生活视力损伤。④除IXT外，无其他疾病。⑤患者家长有阅读和理解汉语的能力并同意参与本研究。排除标准：①恒定性外斜视。②正在参加其他临床试验的患者。③无法配合随访的患者。

本临床研究遵循赫尔辛基宣言，在研究开始之前得到南京医科大学第一附属医院伦理审查委员会批准（伦理审批号：2019-SR-134），并与研究对象讲解研究过程及意义，研究对象签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 一般情况 收集患者性别、年龄，患者是否戴镜，家长年龄，家长与患者的关系，家庭年收入，家长文化程度等信息。

1.2.2 患者的知觉与运动功能指标 ①屈光度：用1%的环戊通进行睫状麻痹肌验光。所有屈光不正均以等效球镜度（SE）表示，计算方法为球镜度数柱镜度数。屈光参差：双眼球镜或柱镜度数相差≥2 D。②近立体视：使用Randot立体视觉检查图进行近立体视检测。③斜视度：使用三棱镜+交替遮盖法（PACT）检查患者看近（33 cm）及看远（5 m）斜视度。④看远及看近融合控制力：使用纽卡斯尔眼位控制能力评分标准（Newcastle control score，NCS）记录患者日常时间和在诊室时的眼位控制能力评分。

1.2.3 生活质量评估 使用CIXTQ对患者及其家长的生活质量进行评估。其中，初次戴镜的患者均在戴镜3个月后进行生活质量评估。随机选取每位患者的一位家长进行量表填写。量表以调查问卷形式发放，检查人员向家长讲解评分及填写方法后，由家长自行阅读并独立填写家长代理量表及家长量表。

1.3 分组及屈光矫正戴镜

根据睫状肌麻痹后的屈光度，将所有患者分为3 组：远视组双眼SE≥+2 D；正视组双眼SE介于-0.5 D和+2 D之间；近视组双眼SE≤-0.5 D。远视>+3 D，近视≤-1.0 D或散光≥1.50 D的屈光不正患者，均给予戴镜矫正。生活视力损伤的定义为：36～47 月龄儿童较好眼的生活视力<0.4 或≥48月龄儿童较好眼的生活视力<0.5，并有合理解释的眼部原因。

1.4 统计学方法

横断面调查研究。采用SPSS 23.0统计分析软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，使用单因素方差分析（ANOVA）进行3组间差异比较，采用LSD法进行两两比较检验；2 组间计量资料的差异采用独立样本t检验进行比较。计数资料采用频数和率或构成比表示。在不同屈光度IXT患者生活质量影响因素分析中，以量表得分为应变量，以各种因素为自变量（多分类变量设置哑变量），先进行单因素分析，将单因素分析时P<0.20的因素纳入多重线性回归分析，并计算不同屈光度IXT患者CIXTQ量表得分的差值及其95%置信区间。所有的统计检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

共有368 例IXT患者纳入本项研究，其中男173 例，女195 例，年龄（6.5±3.2）岁。参与量表填写的家长中，父亲115 例，母亲253 例，年龄（35.1±4.2）岁。按屈光度分组，其中远视组53例，正视组203 例，近视组112 例。患者及其家长的基本信息见表1。

表1.间歇性外斜视患者及其家长的基本信息Table 1.Basic information of children with intermittent exotropia and their parents

2.2 不同屈光度组患者CIXTQ量表得分比较

正视组、近视组与远视组家长量表的社会心理（56±30、60±26、53±28）及手术分量表（36±26、37±26、35±27）得分差异均无统计学意义（P>0.05）。3 组之间家长代理量表（82±20、75±18、79±17）、家长量表的功能分量表（46±25、39±22、40±24）得分存在明显差异，差异具有统计学意义（F=5.351，P=0.005；F=3.363，P=0.036）。两两比较后发现，家长代理量表及家长功能分量表的近视组与正视组得分差异有统计学意义（P=0.001、0.020）。近视组与远视组之间、远视组与正视组之间差异均无统计学意义（P>0.05）。与正视组及远视组相比，近视组家长代理量表及家长功能分量表得分均较低。见表2。

表2.不同屈光组患者的家长代理量表及家长量表得分比较Table 2.Comparison of composite and subscale HRQOL scores in different refractive error groups using Proxy CIXTQ and Parent CIXTQ

2.3 家庭情况及知觉运动指标对家长代理量表及家长功能量表得分的影响

单因素分析显示，患者年龄、家长年龄、家长学历、家庭月收入、看近斜视度、看远斜视度、屈光参差、NCS控制力对家长代理量表得分有影响（均P<0.20），患者性别、代理人身份、近立体视对家长代理量表得分无影响（均P>0.20）；代理人身份、家长学历、看近斜视度、看远斜视度、屈光参差、NCS控制力对家长功能量表得分有影响（均P<0.20），患者性别、患者年龄、家长年龄、家庭月收入、近立体视对家长功能量表得分无影响（均P>0.20）。

2.4 家长代理量表及家长功能量表得分的线性回归模型

进一步探讨不同屈光度患者与家长代理量表得分及家长功能量表得分的关系，一元线性回归分析结果显示患者近视（与正视者相比）对这2 个量表的得分有影响（β=-7.445，95%CI：-11.928～-2.962，P=0.001；β=-6.523，95%CI：-12.019～-1.028，P=0.020）。

对于家长代理量表，首先调整了家庭情况（患者年龄、家长年龄、家长学历、家庭月收入）对家长代理量表得分的影响，多重线性回归结果显示，近视对家长代理量表得分有影响（β=-6.442，95%CI：-11.289～-1.594，P=0.009）。进一步调整了相关客观检查（看近斜视度、看远斜视度、屈光参差、NCS控制力）对家长代理量表得分的影响，多重线性回归结果显示，近视对家长代理量表得分仍然有影响（β=-5.599，95%CI：-10.462～-0.737，P=0.024），即近视组的家长代理量表得分明显低于正视组，近视组的家长代理量表得分比正视组低5.599分。远视对家长代理量表得分无明显影响（95%CI：-9.268～2.498，P=0.259）。

对于家长功能量表，首先调整了家庭情况（代理人身份、家长学历）对家长功能量表得分的影响，多重线性回归结果显示，近视对家长功能量表得分有影响（β=-6.185，95%CI：-11.614～-0.756，P=0.026）。进一步调整了相关客观检查（看近斜视度、看远斜视度、屈光参差、NCS控制力）对家长功能量表得分的影响，多重线性回归结果显示，近视对家长功能量表得分仍然有影响（β=-5.767，95%CI：-11.292～-0.242，P=0.041），即近视组的家长功能量表得分明显低于正视组，近视组的家长功能量表得分比正视组低5.767分。远视对家长功能量表得分无明显影响（95%CI：-12.904～1.244，P=0.106）。见表3。

表3.家长代理量表及家长功能量表得分的线性回归Table 3.Multivariate linear regression analysis of scores of proxyscale and function subscale

2.5 近视患者中戴镜组及不戴镜组患者及其家长生活质量得分的差异

在近视患者中，有85 例患者配戴眼镜，27 例患者未配戴眼镜。戴镜组患者与不戴镜组患者的家长代理量表（75±18、72±21）、家长量表的功能（39±21、42±26）、社会心理（62±25、56±27）及手术分量表（38±26、35±24）得分均无明显差异（P>0.05）。见表4。

表4.近视组中戴镜及不戴镜患者及其家长中文版间歇性外斜视生活质量量表得分比较Table 4.Comparison of composite and subscale HRQOL scores between spectacle and no-spectacle groups using Proxy CIXTQ and Parent CIXTQ

3 讨论

IXT对患者生活质量的影响，主要包括对患者生理功能和社会心理问题的影响，其影响因素是多方面的[9]。对于年幼的IXT患者来说，“注视困难”、“强光下喜闭一眼”、“复视”、“眼痛”对其日常生活困扰最大；随着年龄增长，患者对自身疾病的意识越发强烈，斜视对患者社会心理方面的影响也逐渐显现[10]。此外，Wang等[11]研究发现，IXT患者及其家长的生活质量与斜视度的大小呈负相关、与控制力的好坏呈正相关。与此同时，斜视患者的生活质量也可能受到家长文化程度、家庭经济水平等其他因素的影响[9]。

本研究对不同屈光度IXT患者的生活质量及其影响因素进行了分析，结果显示，屈光不正是IXT患者生活质量的重要影响因素，与正视组及远视组相比，近视组患者及其家长的生活质量明显降低。为了排除其他混杂因素的干扰，进一步明确屈光不正对IXT患者生活质量的影响，我们就可能对IXT患者生活质量产生影响的患者家庭情况及客观指标进行分析。结果显示，屈光不正、患者年龄、家长年龄、家长学历、家庭月收入、看近斜视度、看远斜视度、屈光参差、NCS控制力均与家长代理量表得分有关；屈光状态、代理人身份、家长学历、看近斜视度、看远斜视度、屈光参差、NCS控制力均与家长功能量表得分有关。

本研究发现，即使在校正分析中考虑了家庭情况及客观指标对患者生活质量的影响，屈光不正亦是影响患者及其家长生活质量的重要因素。而Pan等[12]对13～14 岁健康青少年的研究却发现，生活视力损伤会明显降低青少年生活质量，不同类型屈光不正对生活质量的影响无明显差异。两者结果出现差异的可能原因在于，本研究排除了生活视力损伤对研究结果的影响，因此准确性更高。此外，与健康青少年相比，IXT患者的融合功能减退、眼位出现偏斜，需动用更多调节性集合以维持眼位，易引起视疲劳[13，14]。与此同时，不同屈光状态也可影响双眼调节和集合的变化，因此屈光不正对IXT患者的影响更大。

本研究中远视>+3 D、近视≥-1.0 D或散光≥1.50 D的屈光不正患者，均已给予全矫戴镜。既往研究显示，即使在全矫戴镜的情况下近视患者在看近时的调节滞后量仍然较正视患者大，而为了控制眼位，合并近视的IXT患者则需动用更多的调节，导致近视漂移、双眼视力下降和视疲劳，从而影响患者生活质量[13，14]。对于合并远视的IXT患者而言，全矫戴镜可以降低患者的AC/A、减少调节性集合、促进融合性集合[15]。由于融合和眼位控制力有关[16]，融合功能的改善减少了患者对调节性集合的依赖，减少了睫状肌过度调节带来的视疲劳，这可能是本研究中远视患者生活质量较高的原因。本研究中，近视患者的家长功能量表得分明显降低，原因可能在于近视患者频繁出现的眼疲劳及眼部不适导致家长对孩子的视觉功能产生焦虑，担心斜视会对子女眼睛造成永久性功能损害。由此可见，近视对IXT患者影响巨大，明显降低患者及其家长的生活质量。

对于合并近视的IXT患者而言，通常建议戴镜治疗。本研究发现，合并近视的IXT患者中，戴镜组及低度近视不戴镜组患者及其家长的生活质量无明显差异。有研究曾分别使用IXTQ量表及PedEyeQ量表对非斜视儿童生活质量进行评估，结果显示戴镜组患者及其家长的生活质量明显降低[17，18]，这与本研究结果不同。原因可能在于，Hatt等[19，20]的研究对象为非斜视儿童，且对照组纳入的为屈光正常儿童，实际评估的是屈光不正和戴镜对非斜视儿童生活质量的综合影响。与正常儿童相比，斜视患者双眼扫视及协调能力较差、动手能力欠佳、存在知觉运动缺陷，因此他们在阅读、运动、学习时均会感到不同程度的困扰。因此我们推测，对于合并近视的IXT患者来说，斜视相关功能缺陷带来的困扰可能远胜戴镜产生的影响；在患有复杂眼病的儿童中戴镜对生活质量的影响甚微。

综上所述，屈光不正是IXT患者生活质量的重要影响因素；与远视和正视患者相比，合并近视的IXT患者及其家长的生活质量较低。目前，临床上大多数IXT患者在发病后的最初3年内恶化率不高、眼位控制较稳定[21，22]，在此期间，患者是否需要接受手术治疗目前尚有争议。本研究结果提示，合并近视的IXT患者眼部困扰较多、生活质量较差，因此这部分患者的手术需求更为迫切。有效手术不仅可以减小斜视度、改善控制力，还能减少调节性集合带来的近视漂移、提高患者双眼视力、改善患者生活质量[23，24]。对于伴有近视的IXT患者，我们应告知患者及其家长近视可能带来的潜在影响，必要时积极给予手术干预，提高患者及其家长的生活质量。

我们的研究也存在一定局限性：①本研究对象为2～15 岁IXT患者，由于部分患者年龄较小，无法填写儿童量表，故本研究仅使用家长代理量表间接评估患者生活质量。②与正视组和近视组相比，远视组的样本量较小，可能会扩大误差范围。③本研究为横断面研究，作为前瞻性队列研究的一部分，仅关注了患者一个时间点的生活质量情况，后续需进一步分析生活质量纵向数据的变化。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明肖涵：课题设计，收集数据，资料分析及解释，撰写论文，对编辑部的修改意见进行修改。刘虎：参与选题、设计、数据分析及释义。唐少文、吴虑：数据收集及数据分析