外伤后眶内油脂类异物残留一例

王成美 王琳 尤力 李健

作者单位：潍坊眼科医院 261000

患者，男，33岁，在钻井过程中高压油管破裂，“高压油”泵入右眼内12 d后就诊潍坊眼科医院。患者于12 d前被“高压油”崩伤后，就诊当地医院，行皮肤结膜裂伤清创缝合术，术后给予抗生素治疗3 d后出院，术后第9天出现右眼眼睑肿胀、疼痛，遂就诊潍坊眼科医院。入院后查体：右眼视力0.2，矫正无提高，上下眼睑高度肿胀，不能睁开（见图1），上下眼睑内眦部皮肤可见多处不规则瘢痕，下方球结膜可见一长约15 mm瘢痕，角膜轻度水肿，前房中深，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3 mm，对光反应迟钝，晶状体密度高，玻璃体轻度混浊，眼底检查隐见视盘界清色可，视网膜在位，黄斑中心凹反光未见，眼球各方向运动均不到位，指试眶压（++）；左眼及全身体格检查未见明显异常。眼眶及头颅CT（骨窗）显示：右眶肌锥内可见多个低密度影。眼科B超显示：右眶内可见多个低回声病灶（见图2）。眼眶MRI检查显示：右眶内可见多个大小不等的占位性病变，边界清，T1高信号，T2可见右眶内多个无信号斑点，瘤壁呈中信号，抑脂增强后，仍可见多个无信号斑点，瘤壁增强（见图3）。入院诊断：右眼眶内异物，右眼球钝挫伤。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，患者在全麻下行右眼眶内探查联合异物摘除术，上睑眉弓下切口，术中见右眶内弥漫分布多个大小不等的黄白色炎性包裹，内有油滴流出，彻底清除术野中所见炎性包裹，并送病理检测（见图4）。0.9%氯化钠溶液以及妥布霉素稀释液液反复冲洗术野，眼科B超反复扫描检查确认无异物残留，关闭切口，并放置引流条48 h。术后静脉给予广谱抗生素5 d，术后第7天右眼眼睑肿胀明显减轻，可自然睁开，视力0.5，角膜透明，前方中深，房水清，眼球运动各方向略欠，指试眶压正常，病情明显好转后办理出院。随诊2年（见图5），右眼最佳矫正视力1.0，眼球各方向运动无异常。复查行眼眶MRI检查显示：右眼眶内未见明显异常（见图6）。

图1.外伤后眶内油脂类异物残留患者的眼部外观照眼睑高度肿胀，不能睁开Figure 1.Clinical appearance of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.Preoperative photograph shows right upper eyelid ptosis with marked edema.

图2.外伤后眶内油脂类异物残留患者眼部的B超检查显示右眶内低回声占位性病变Figure 2.B ultrasonography of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.Image shows a hypoechoic space-occupying lesion in the right orbit.

图3.外伤后眶内油脂类异物残留患者眼眶MRIMRI检查显示右眶内可见多个大小不等的占位性病变，边界清。A：T1高信号；B：T2可见右眶内多个无信号斑点，瘤壁呈中信号；C：抑脂增强后，仍可见多个无信号斑点，瘤壁增强Figure 3.Orbital MRI scan of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.An MRI scan shows multiple space-occupying lesions of different sizes in the right orbit with clear boundaries.A:Hyperintensity at T1.B:Multiple non-signal spots in the right orbit at T2,with a medium signal in the tumor wall.C:After enhanced lipid suppression,multiple non-signal spots are still visible,with an enhanced tumor wall.

图4.外伤后眶内油脂类异物残留患者眶内异物病理切片（HE，×200）右眼眶内纤维脂肪组织慢性炎症伴广泛肉芽肿性炎，局部伴囊腔形成Figure 4.Histopathology of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma (HE,×200)The pathologic tissue shows chronic inflammation of the fibrous adipose tissue with extensive granulomatous inflammation in the right orbital area,accompanied locally by cystic cavity formation.

图5.外伤后眶内油脂类异物残留患者眶内异物取出术后2年眼部外观照Figure 5.Photograph 2 years after surgery for a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.

讨论：

生产劳动、日常生活、交通事故以及城市建设的发展，是造成眼眶外伤及眶内异物残留的常见原因，且发生率呈逐年升高的趋势[1]。根据异物种类分为金属性异物和非金属性异物，后者又分为非刺激性异物和刺激性异物。非刺激性异物是一类化学性质比较稳定的物质，一般不引起组织反应，如玻璃、石块、砂砾、塑料等[2]；刺激性异物是一类理化性质不稳定的物质，如植物性异物、火药、油脂、蜡质等[3]。眶内油脂异物残留在临床上较为罕见，油脂异物多与工业生产有关，它是液压机或机械泵中重要的压力传导剂和润滑剂，密闭装置出现故障时，高压状态下的油脂能够以极高的速度和冲击力击入眶内，造成严重的眼眶穿通伤，而且蜡状油脂极难清除彻底[4]。油脂类异物的化学毒性还可导致神经、肌肉功能障碍，应尽早彻底清除[5]。

本例患者首诊眶内异物被漏诊考虑可能原因有以下：①未详细问询病史，如受伤的地点、环境以及可能的致伤物；②对眼眶穿通伤以及眶内异物认识不足，眶内异物中金属异物最多见，非金属异物中又以植物性异物最多[4]，而且油脂类异物在临床上比较少见，易被忽略；③初次就诊中，只关注了清创缝合的结果，未进行适当的探查，未找到伤口的最深处，未使用抗生素和0.9%氯化钠溶液充分冲洗，仔细探查和除去异物、组织碎片及淤血块；④未行合适的影像学检查及正确的阅片。一些学者认为CT是眶内异物的首选检查方法，尤其对于金属、玻璃、石头等高密度异物，但对于油性异物CT检查优势较小，尤其是骨窗CT，因为油脂密度较低，与眶内脂肪相近[6，7]。根据患者的外伤史及B超检查，我们考虑眶内有异物残留，并行MRI检查在T1加权成像中，病变显示高信号，与油的物理特性相匹配，因此在脂肪抑制的T2加权成像时其信号被抑制。

图6.外伤后眶内油脂类异物残留患者眶内异物取出术后2 年的MRI检查眼眶内未见明显异常占位Figure 6.Orbital MRI scan 2 years after surgery for a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.MRI shows no obvious abnormal orbital mass at two-year follow-up.

查阅相关文献，对油或油脂的病理组织反应的特征在于由胶原纤维和炎性细胞包围的软组织中的囊性空间，炎性细胞主要是淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞，而囊性空间充满油滴。术中切除黄白色肿物送病理检查，结果显示为肉芽肿性炎症，术后随访2年，病情逐渐恢复。临床表现和受伤过程在眼眶外伤的诊治中非常重要[5]，必须仔细询问病史[8]，并应熟悉了解影像学检查的应用。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明王成美、王琳：收集临床资料，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改；对文章的知识性内容做批评性审阅。尤力、李健：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；对文章的知识性内容做批评性审阅；根据编辑部的修改意见进行核修