基于循证的临床护理路径模式在脑出血并脑疝患者微创颅内血肿清除术围术期的应用

李世群

郑州市第七人民医院心脏外科神经外科二病区，河南 郑州 450000

脑疝为脑出血患者的严重并发症，是由急剧增加的颅内压所引起，此疾病进展快、发病急骤，对患者的生命安全造成极大威胁［1］。确诊脑出血并脑疝后第一时间实施手术清除病灶尤为关键。微创颅内血肿清除术为常用治疗手段，但术后易出现并发症及肢体障碍，影响患者疾病转归和正常生活，因此，围术期予以护理干预具有重要意义［2］。临床护理路径（CNP）模式是一种高效科学的护理新模式，针对特定疾病患者的诊疗及护理内容制作日程计划表，护理人员可有预见性、有计划地完成护理工作，有利于提高护理有效性及护理质量［3］。本研究将循证步骤与CNP模式相结合，旨在观察其对脑出血并脑疝患者微创颅内血肿清除术围术期的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年7月期间郑州市第七人民医院收治的脑出血并脑疝患者76例，按照入院顺序不同分为对照组和CNP组，每组各38例。对照组男23例，女15例，年龄48～72岁，平均年龄（60.25±5.69）岁。出血部位：基底节15例、小脑12例、大脑实质皮下11例；CNP组男22例，女16例，年龄45～71岁，平均年龄（58.17±6.24）岁。出血部位：基底节14例、小脑11例、大脑实质皮下13例。两组一般资料（年龄、性别、出血部位）均衡可比（P＞0.05），本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：经脑CT、MRI检查确诊为脑出血并脑疝者；家属均知情且签署同意书者；均行微创颅内血肿清除术者；无手术禁忌证者；（2）排除标准：病历资料不完整者；中途死亡或退出者；患有其他恶性肿瘤者；存在凝血功能障碍者；患有免疫系统疾病者。

1.3 护理方法

对照组采取常规护理：术前告知患者术中注意事项及可能发生的不良事件，头部备皮清洁，术中严密监测患者生命体征，术后积极预防并发症，协助患者进行康复锻炼。CNP组给予基于循证的CNP模式干预：组建循证小组。由我院脑外科医学专家、护士长及专科护士组成，小组成员通过“百度学术”“知网”等平台搜索脑出血合并脑疝的围术期护理措施，筛选出合理、有效、适用性强的最佳护理方法，按照患者实际情况制定围术期的临床护理路径。（1）术前。引导患者配合进行心电图、肾功能、血常规及凝血四项等检查。安抚患者紧张、焦虑心理情绪，以成功案例树立患者治疗信心，耐心向患者及家属说明此手术为微创手术，操作简单、创伤小、恢复快，消除患者及家属的顾虑，向其说明手术的利弊及术中可能发生的情况。针对年龄较大且存在合并症的患者，术前遵医嘱实施防范措施，严密观察。（2）术中。依据患者状态选择适合的麻醉方式，清醒患者可局部麻醉，躁动、浅昏迷患者可予以局麻和神经安定镇静术，术中严密监测患者的呼吸道通畅及呼吸抑制情况。全程注意监视患者意识、瞳孔、呼吸、血压等生命体征，呕吐、痰堵、呼吸不畅患者及时畅通呼吸道，必要时可予以气管切开术。（3）术后。①并发症防治。每日增加巡房次数，密切观察患者呕吐物、大便颜色及全身反应，按照医嘱予以患者西咪替丁等药物预防上消化道出血发生。当其肠鸣音恢复正常后，及时插胃管，加强营养同时防止消化道黏膜损伤。严格遵循无菌操作原则，吸痰、畅通呼吸道等操作时应用一次性无菌硅胶管，每日做好口腔清洁。每日定时为患者翻身，活动下肢，防止深静脉血栓。②训练及康复护理。在患者康复期间对患者进行简单发音及被动运动干预，对患者患肢予以伸屈和肌肉收缩运动，能离床活动时指导家属协助患者进行散步、简单肢体运动，依据耐受力逐步加大运动强度。两组均干预至患者出院。

1.4 观察指标

（1）两组并发症发生情况对比，包括肺部感染、下肢深静脉血栓、上消化道出血。（2）两组干预前后运动功能以Fugl-Meyer运动功能测评法（FMA）评价，总分0～100分，＜50分为严重运动障碍（I级），50～84分为明显运动障碍（II级），85～95分为中度运动障碍（III级），96～99分为轻度运动障碍（IV级），得分越高表明运动障碍越轻。（3）两组干预前后日常生活能力采用日常生活能力评定量表（Barthel）评估，分值0～100分，评分越高表示患者生活能力越强。≤40分为重度功能障碍；41～60分为中度功能障碍；61～99分为轻度功能障碍；100分为生活自理。（4）两组护理满意度以纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）评价，95分为非常满意；76～94分为满意；57～75分为一般满意；38～56分为不满意；19～37分为非常不满意。护理满意度=（非常满意+满意+一般满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以Ridit表示等级资料，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况比较

CNP组并发症发生率2.63%，低于对照组的21.05%，差异有统计学意义（χ2=6.176，P＜0.05）。

2.2 运动功能比较

干预后CNP组运动功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 运动功能比较 例（%）

2.3 日常生活能力比较

干预后CNP组Barthel评分为（86.29±5.72）分，较对照组的（73.71±4.25）分高，差异有统计学意义（t=10.882，P＜0.05）。

2.4 护理满意度比较

CNP组护理满意度94.74%，高于对照组的73.68%，差异有统计学意义（χ2=6.333，P=0.012）。

3 讨论

脑疝是脑血管疾病患者的最危险信号，脑出血合并脑疝致死、致残率较高，约50%脑出血患者死于脑疝，与患者康复效果不佳、并发症多发、护理不规范等因素有关，及时有效的手术治疗及严密的围术期护理干预是患者疾病转归的关键［4］。

陈小燕等［5］专家既往将基于循证的CNP模式应用于前置胎盘行子宫下段剖宫产术的患者中，结果显示，患者妊娠结局及新生儿结局显著改善，并发症减少，护理满意度提高，可见应用效果较为满意。本研究尝试将基于循证的CNP模式对脑出血合并脑疝行微创颅内血肿清除术的围术期患者进行干预，结果发现，CNP组并发症发生率低于对照组。有报道指出，并发症是影响脑出血合并脑疝手术患者生命安全的关键因素，是护理工作的重点。本研究首先通过循证搜集到权威的最佳护理证据并据此制定出术前、术中、术后的临床护理路径，将并发症防治贯穿于全程路径，其中术后恢复阶段的并发症预防作为护理重心，对患者可能发生的上消化道出血、下肢深静脉血栓、肺部感染等加强观察和判断，能有效预防并发症发生。此外，本研究结果还显示，干预后CNP组运动功能优于对照组，Barthel评分高于对照组，说明干预后患者的运动功能显著改善，日常生活能力提高。究其原因在于，术后恢复阶段时护理人员针对脑出血并脑疝患者术后出现的肢体障碍等后遗症进行针对性康复训练，如肌肉锻炼、肢体活动、被动运动等，能防止患者肌肉萎缩，对其运动功能和日常生活能力改善具有积极作用。本研究最后进行护理满意度调查表明，患者对基于循证的CNP模式的护理满意度较高，可见患者对此模式的护理效果较为认可，对护理人员的服务态度极为满意。

综上所述，脑出血合并脑疝患者在微创颅内血肿清除术围术期时采用基于循证的CNP模式进行护理，不仅能降低患者并发症的发生风险，还能改善患者的运动功能和日常生活能力，同时还能提高护理满意度。