多层次医疗保障视角下“惠民保”的属性分析

曹如霞

（北京工商大学经济学院，北京100048）

一、引言

在我国基本医疗保障体系不尽完善，商业健康保险发展迟缓的大背景下，中低收入人群的健康保障问题引起了社会的广泛关注。为此，一些地方政府尝试创新保障方式，对市场参与基本健康保障问题进行了探索。自2015年12月深圳推出由深圳市政府指导、平安养老保险公司设计的针对特定城市的定制型医疗保险——重特大疾病补充医疗保险，即“惠民保”雏形以来，城市定制型惠民保险产品引起了市场的广泛关注。2020年3月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”乘此政策东风，多个地方迅速跟进，截至2020年11月30日，全国已上线80 多款产品，参保人数超2000万人。

“惠民保”的火爆引发了学界广泛讨论，主要集中在“惠民保”的可持续发展上。许闲认为，“惠民保”的“低保费、高保额、零门槛”普惠属性决定了保险公司应秉持“保本微利”的原则经营该业务，尽可能让利消费者，但“惠民保”仍为商业保险而非政策性保险，这种全新的产品形态也对其按照商业保险经营规律进行运作提出了一定的挑战［1］。在郑秉文看来，恶意压价竞争、夸大宣传、虚假承诺、误导消费者、拖赔惜赔、泄露参保人个人信息，是“惠民保”亟需解决的问题［2］。可见，学界对“惠民保”能否可持续发展提出了担忧。如何促进新生的“惠民保”持续健康发展，是业界、学界迫切需要解决的问题。

二、“惠民保”的保险特质分析

（一）投保的低门槛

“惠民保”的一个突出特征是低门槛，即不限年龄、职业等，只要参加了社会医疗保险都可以参保，无需健康告知，投保人可以带病投保。以山东“齐鲁保”、北京“京惠保”为例，见表1。

表1 两款“惠民保”产品投保限制

商业健康保险投保时一般需要投保人履行健康告知义务，对被保险人的年龄、职业、健康状况有所限制，如重大疾病保险投保时一般要求年龄在65周岁以下。对比之下，“惠民保”投保是低门槛，甚至是零门槛。低门槛的特点为“惠民保”产品带来了投保量，为高危职业、高龄和健康状况比较差的人群提供了更多的保障，一定程度上具有了惠及民生的特性。但是从风险控制的角度来讲，不限年龄、职业，没有健康告知、没有严格的核保程序，使得“惠民保”成为了大量风险的聚集地，为“惠民保”产品的可持续发展埋下了隐患。

（二）低廉的保费价格

目前“惠民保”推出的80 多款产品，保费从几十元到几百元不等，大多数的保费在20～200元的区间，并且保费收取不再区分年龄、性别、职业等，只有个别产品根据年龄段进行收费，可见“惠民保”具有低保费的特点。下面以几款“惠民保”产品为例（见表2）

表2 几款“惠民保”产品价格

由表2可以看出多数“惠民保”产品的价格低廉。而与“惠民保”类似的商业保险产品——百万医疗保险，以中国人寿的好医保2020为例：相同保额、有社保的30 岁男士保费高达每年259 元，而且年龄越大保费也会相应提高。“惠民保”低保费的特点为缺乏保障的中低收入人群提供了选择，但也对保险公司的经营能力提出了新要求，如何在“低门槛、低保费、高保额”的情况下实现产品的可持续发展是“惠民保”产品面临的一个重大问题。

（三）政府的大力支持

“惠民保”是一款由政府牵头、保险公司承保的普惠性补充医疗保险，或多或少得到当地政府的支持。深圳市重特大疾病补充医疗保险是典型的政府主导型，政府不仅支持公民用医保个人账户的钱购买“惠民保”产品，甚至会参与到产品形态、定价之中。目前大多数地方政府对“惠民保”产品还处于指导阶段，政府通过参加产品发布会等形式为“惠民保”产品站台背书，鼓励人们购买“惠民保”产品。政府与商业保险公司及第三方平台共同承担营销推广职能，并出台相关政策允许从个人账户划拨保费购买产品。政府的支持增加了公民对“惠民保”产品的信任度，减少了产品推广成本，增加了参保率。据学者统计，政府的参与度对“惠民保”的参保率有很大的影响［3］。例如深圳市重特大疾病补充医疗保险，到目前为止其参保人数已经达到了750万。而政府仅提供场外指导的广州市，参保人属于自愿投保，其参保人数仅为50万。由此可见，政府的参与度很大程度上影响甚至左右着“惠民保”的参保率。

（四）保障内容衔接基本医疗保险

“惠民保”被定性为城市定制型医疗补充保险，其保障范围主要为“社保内住院医疗费用+特定高额药品费用”，是对社保和大病保险报销之后、符合当地医保目录内的医疗费用超过免赔额的部分，按照70%～100%的比例进行报销，并且不同程度地增加了医保目录外的特效药。可见，“惠民保”是对基本医疗保险的补充。以“齐鲁保”为例，保障内容包括：

1.住院及门诊慢性病保障：经医保报销后，剩余个人自付医保范围内的费用，扣除2万元免赔额后，按80%比例赔付。经医保、“齐鲁保”报销后，剩余个人自付医保范围内的费用若仍超过8万元，可进行二次赔付，赔付比例提高至100%，最高赔付150万元。

2.新特药品保障：涵盖医保范围外15 种治疗高发肿瘤等疾病（包括小细胞肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、慢性髓细胞白血病等）的新特效药，零免赔额，按80%比例赔付，最高赔付100万元。

可见，“惠民保”最终的赔偿与当地的基本医疗保险报销比例密切相关。对于不同城市的居民，由于其基本医保和大病保险的报销范围及额度有所不同，“惠民保”承担的赔付责任也将有所差异［4］。

三、“惠民保”的属性辨析

尽管学界对“惠民保”的定性还没有统一的认识，但目前较为普遍的认知是“惠民保”属于城市定制型商业医疗补充保险，定性为商业保险。事实上大多数“惠民保”产品也是按照商业保险的模式发展。有学者认为“惠民保”是衔接传统社会保险和商业保险的中间形态，是社商融合性质的产品［3］。基于这个观点，笔者认为政策性保险更符合社商融合的特点，把“惠民保”作为政策性保险，政府和商业保险公司的参与程度、政策边界也会更加明确。

（一）与商业保险的基本特征不相符合

一般的商业保险以营利为目的，在保费计算、风险保障等方面有严格的限制，对于一些不可把控的风险不予以承保或者有条件地承保。依据“惠民保”低保费、低门槛、高保额等特点，“惠民保”类产品并不属于纯粹的商业保险。

一般的健康保险保费比较高，并且会随着被保险人的年龄、性别、职业等条件有所变动。以与“惠民保”相似的百万医疗险为例，有社保保障的30岁男性，其年保费通常在300～400元之间；而未参加社保且年龄较大的投保人，年保费可达4000 元以上。多数“惠民保”产品一年的保费仅为几十元，高保额、低保费的特点使其盈利性难以实现。

商业保险对可保风险进行了严格的限制。与“惠民保”最为相似的百万医疗险的投保门槛极高。百万医疗险对被保险人的年龄和职业均有限制，通常只对0～60周岁的被保险人予以承保，且对搬运工人、沿海养殖工人、营业用货车司机、交通警察等特殊职业从业人员不予承保；百万医疗险产品的不保既往症多达40种以上，其中包括胃溃疡、椎间盘突出等现代生活方式下发病率不断攀升且较为常见的疾病；百万医疗险产品有极为严格的健康告知要求，多数产品不支持人工核保，在智能核保的模式下，投保人如稍不符合健康告知要求，即会被拒保。相比之下，“惠民保”几乎为“零门槛”，相较于一般的商业健康险来说对风险控制方面过于宽松。

“惠民保”保障范围与各地的医疗报销政策、经济发展情况紧密相关。多数“惠民保”产品是在基本医疗保险报销的基础上，对报销后超过两万元的部分进行相应比例的赔偿，特定疾病特定药品仅涉及十几种。因此，相较于商业保险来说，“惠民保”产品的保障范围相对狭窄、固定，不会随着被保险人的具体情况灵活变动，与商业保险有一定的差距。

（二）与相互保险也相差甚远

相互保险，指具有同质风险保障需求的单位或个人，通过订立合同成为会员，并缴纳保费形成互助基金，由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的一种保险活动。

如果拿“惠民保”和相互保险进行比较，二者的差别也是很大。首先，“惠民保”是由盈利性的企业法人——商业保险公司承保，保险人和投保人在保险合同成立前不存在任何法律利益关系，商业保险公司在遵守保险法、合同法的基础上追求利益最大化，而相互保险投保人和保险人利益一致，为会员提供保障，不以盈利为目的。其次，“惠民保”设有2 万元的免赔额，并且对一些既往症不予以赔付，以此来避免投保和保障过程中的道德风险；而相互保险一般无免赔，不用考虑道德风险问题。再次，在资金运用方面，相互保险的资金运用比较自由，并且参保率、赔付率都相对较高；而“惠民保”的保费多数都用来赔付，在基金运用方面会有一定的限制以保证资金的安全性。据目前的统计，“惠民保”产品的参保率、赔付率都很低，不符合相互保险“保险+互助”的综合性特点。最后，“惠民保”作为一款医疗补充保险，被保险人的身体状况不同，面临风险不同，也不适用于相互保险的经营方式。因此，“惠民保”也不属于相互保险。

（三）有别于社会保险的本质属性

社会保险是一种社会经济制度，最大的特点是具有强制性，承办方是政府委托的商业保险公司或者金融机构，保险基金来源于企业、个人和国家财政补贴，保障公民的基本生活水平，因此保额和保费都相对较低，无责任免除事项。而“惠民保”是由商业保险公司承办的一款产品，投保人自愿参保，商业保险公司自负盈亏，保障的是被保险人的健康，保额较高，属于较高层次的保障，设置有免赔额、责任免除等，从其特征来看是一种商业保险。此外，社会保险具有更高层次的顶层设计，由国家统筹出台相关政策，国家财政进行补贴；而对于多数的“惠民保”产品来说，一城一险或一城多险的经营模式使得“惠民保”缺乏像社会保险一样统一的顶层设计，因此“惠民保”也不属于社会保险。

四、“惠民保”政策保险属性的分析

经过上述的论证，结合目前我国保险市场的分类，本文倾向于把“惠民保”定义为政策保险。政策保险从字面意义上来理解就是国家为实施某一项政策而创办的保险，从其本质属性来看政策性保险实际上是国家财政通过保险这种形式扶持某些产业中的弱势群体的特殊工具，是财政政策的延伸和间接体现。政策保险的立足之本是国家财政或信用的支持，对弱势群体实行补贴费率，低于市场公平费率的保费部分由财政予以补贴，以此激发参保积极性。“惠民保”具有与政策保险相似的特点，本文将从以下几个方面进行分析。

（一）非营利性

政策保险由政府进行保费补贴，价格低廉，为弱势群体、弱势产业提供了保障。“惠民保”也正在发挥着与政策保险类似的作用，其“低保费、低门槛、高保额”的特点使其更适用于保障欠缺的中低收入人群、高危职业/高龄人群、健康状况较差的人群［5］，符合政府对这部分人群进行有效保障的意愿，一定程度上减少了这些家庭的灾难性支出。而且其目的是通过低廉的保费解决大众看病难、看病贵的问题，保险公司本着保本微利的原则进行产品的开发和经营运作，符合政策保险的定位。

（二）政府参与指导

政策保险一个最大的特点就是由政府主导，而目前政府也在不同程度上参与着“惠民保”的运营。政府参与“惠民保”运营主要有两种方式，即政府指导和政府主导。政府指导是指政府仅提供场外指导，参保人自愿投保，是目前政府对大多数“惠民保”产品的参与方式。以山东省推出的“齐鲁保”为例，2020年10月24日山东省医保局、济南市医保局代表出席由太平养老、人保健康、人保财险、中国人寿等多家保险公司联合山东医保大健康平台共同推出普惠型补充医疗险——“齐鲁保”发布会，并进行指导。政府并不对“齐鲁保”的具体条款、营销、参保等方面进行具体参与，只是表明支持产品的开发与售卖。政府主导是指政府出台相关政策，部分地区对城镇职工群体半强制参保。例如深圳市重特大疾病补充医疗保险（以下简称“深圳重疾险”），由深圳市政府部门发起并公开招标，由中标的商业保险公司承办。政府、商业保险公司及第三方平台共同承担营销推广职能。其保障内容、报销比例均由政府部门确定，共有三种投保方式：个人自助网上缴费；团体办理，单位可为员工统一办理参保，可通过深圳社保局单位办理入口进行办理；在深圳全市社保局的实体网点窗口进行办理，并且投保人可使用医保个人账户的余额缴纳保费。由此可见深圳市政府是深圳重疾险的主导部门，深度参与到了产品的发展之中，政府的参与也使其体现出了与一般商业保险不同的政策属性。

（三）保障内容与基本医疗保险衔接

“惠民保”是基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助的一个补充，只有参加了医保的人群才有资格购买“惠民保”，并且有些“惠民保”产品允许用职工医保个人账户进行缴费，仅从这一方面来说“惠民保”就具有一定的政策属性。从保障内容来看，“惠民保”的保险责任结合了基本医疗保险内容，大多数的“惠民保”产品都是在基本医疗保险的基础上予以更高比例的报销和保障。

（四）有利于政策目标的实现

政策保险伴有一定的政策目标，为某一行业的发展助力。“惠民保”的推出具有积极意义与社会价值，一方面，能够推动商业保险发展，更好地助力我国健康管理体系的建设；另一方面，“惠民保”背后投保人的数据价值也是相关主体关注的重要内容。随着保险科技的发展，通过政策性安排，“惠民保”不仅可以提高商业保险的覆盖率，同时与消费者的首次链接将开启后续可能的合作与消费［1］。政策性的安排给予保险公司更大的动力进行产品的开发与创新，在惠民的同时推进我国多层次医疗保障体系的进一步发展。

五、“惠民保”纳入政策保险的必要性与可行性分析

根据上述分析，本文认为“惠民保”更接近于政策保险的特性。“惠民保”产品属于对接社保的商保产品范畴，是紧密对接社保，通过医保局、保险公司和第三方医疗机构合作，多层次医疗保障中的一种保障形式，也是衔接传统社会保险和商业保险的中间形态［3］。这种中间形态更接近于政策保险的定义和本质。把“惠民保”列为政策保险，既能够弥补产品本身的不足，实现产品的可持续发展，也是对基本医疗保险体系的补充和完善，符合国家政策的发展要求。

（一）必要性分析

1.弥补社会基本医疗保险体系的不足

目前社会基本医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病医疗保险，由各地区根据经济发展实际情况进行保险基金的统筹和报销方案的设计，基本上实现了“广覆盖、保基本”的目标。但基本医保是以低水平、广覆盖为首要任务，职工医保只支付绝大多数人的基本医疗费用，少数大病患者的大额医疗费用不能从基本医疗保险基金中支付，需要从其他途径解决，所以由统筹基金支付的住院费用就设定了所谓的封顶线。多年来，社会基本医保低水平保障解决了大部分人群的一般疾病费用，却把最需要从社会保险获得保障的少数大病患者隔离在外［6］。“惠民保”在基本医保报销的基础上再进行70%～100%之间的报销，极大地提高了报销比例，突破了封顶线的问题，几种特药报销的加入更是有助于解决吃药贵的问题。此外，用个人账户的钱购买“惠民保”产品激活个人账户沉淀资金，在一定程度上能够解决个人账户大量资金闲置的问题，发挥个人账户的积极作用。

2.有助于“惠民保”的可持续发展

尽管“惠民保”由政府牵头支持，并且产品具有保额高、报销比例高、投保门槛低的特点，但统计表明不同地区的实际参保人数从几十万到几百万不等，参保率大多不足10%，既不利于产品本身的持续发展，也不利于发挥其普惠性质。“惠民保”如果作为政策保险，政府可以采取半强制投保或者采取类似于基本医疗保险的宣传方式落实到小区、村镇，更大范围、更有效地进行宣传，让越来越多的人们了解它，在增加参保率、维持产品可持续发展的同时，让人们多一份保障。此外，在政府的主导下，有助于逐渐解决“惠民保”产品目前存在的免赔额高、不可续保等问题，并探究把目录外医疗费用纳入保障范围的途径，逐渐实现政府对“惠民保”产品的期待，在政府、商业保险公司、第三方平台的参与下更好地利用社会资源，推动“惠民保”产品更好地发展。

（二）可行性分析

1.符合国家健康战略发展

在社会快速发展、老龄化不断加深的社会背景下，养老和健康成为了政府和人民愈发关注的问题。2016年8月26日中共中央政治局召开会议，审议通过“健康中国2030”规划纲要，并于2019年开始实施。2020年3月国务院发布《中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，在医保治理创新中，规范加强与商业保险机构、社会组织的合作。这是社商融合健康险的概念首次出现在国家级文件中，从顶层设计的角度为“惠民保”确立了方向［3］。政策保险政府主导、商业保险经营的运作模式，为社商融合健康险的发展提供了新思路。

2.普惠为民

基于政府的支持，“惠民保”一问世便具有了普惠的特性，低门槛、低保费、高保额的特点将保障欠缺的中低收入人群、高危职业/高龄人群、健康状况较差的人纳入商业保险保障体系，有较强的群众基础。

3.衔接医保，纳入政策保险更加顺畅

“惠民保”作为基本医疗保险和城乡居民大病保险的补充，着眼于医保目录范围内个人自付医疗费用以及特殊药品费用，在基本医疗保险的基础上进行补充，深度结合各地的基本医保制度，是从基本医疗保险到商业保险的过渡形态，发挥着链接国家基本医疗保障、企业补充医疗保险、个人商业健康保险这三个层次的医疗保障体系的桥梁作用［7］，天然具有政策保险的特点与作用。在此基础上纳入政策保险，更能发挥其补充与桥梁的作用，促进多层次医疗保障体系的发展。

4.深圳市重特大疾病补充医疗保险已提供成功范例

深圳市重特大疾病补充医疗保险从2015年运行至今，参保人数已经达到780 万，赔付率达136%，参保率超50%，政府的高度支持与参与成为其持续快速发展的主要动力。深圳市重特大疾病补充医疗保险由深圳市人力资源和社会保障部门通过政府采办、合同委托的方式选择商业保险公司承办，政策介入较深，在性质上更似政策保险［8］，为当前“惠民保”纳入政策保险做出了探索与示范。

5.多方受益

“惠民保”的出现为政府、保险公司、第三方的合作提供了基础，并在一定程度上满足三方基于“惠民保”的利益诉求。对于保险公司而言，政府的参与为“惠民保”信誉程度“背书”，有利于保险公司树立品牌形象；“惠民保”不仅能为保险公司带来收入，而且能让保险公司获得大量的投保数据，有利于提高风险管理能力，完善精算基础。对于药企和医疗保险第三方管理公司而言，“惠民保”提供特药保障、药品直付、药品配送、健康管理、疾病早筛等增值服务，使相关企业可直接接触客户，寻求新的合作或转型契机。对政府而言，“惠民保”的发展可进一步完善医疗保障体系，为群众提供更有效的医疗保障。在多方受益并积极参与的基础上将其纳入政策保险，可进一步提升参与方的积极性，促进产品创新。

“惠民保”作为一种新生事物，其优点和缺陷显而易见。如何实现其持续健康发展，需要我们逐一解决影响其发展的问题。而解决这些问题的关键在于如何定性，政府如何参与“惠民保”产品的发展。通过上述讨论，本文认为“惠民保”应定性为政策保险。政府主导参与规范“惠民保”产品的发展方向，保证参保率，为保险公司提供相应数据支持从而实现精确的定价，进而实现“惠民保”可持续发展。