城乡居民长期护理保险给付偏好的实证分析——以山西省为例

韩 伟，赵云英

（1.燕山大学经济管理学院，河北秦皇岛066004；2.燕山大学区域经济发展中心，河北秦皇岛066004）

人口老龄化带来失能人口不断增加，对长期护理服务的需求随之增长，长期护理保险（以下简称“长护险”）制度应运而生，而保险给付是重要环节。不同于其他社会保险子项目单一的现金给付方式，长期护理保险制度的给付方式包括实物与现金两种；对应实物给付，不仅存在居家护理、社区护理、机构护理三种照护方式，还包括医疗护理、生活照料、心理慰藉、康复保健等照护服务内容的划分，多样化的给付方式对长护险护理服务供给能力等方面提出了新要求。出于制度衔接和资金筹集等方面的考虑，我国2016年确定的首批试点城市在覆盖范围上存在城乡差异，承德等八个城市仅覆盖城镇职工医保参保人员，长春市进一步扩大至城镇居民医保参保人员，仅青岛等六个城市实现城镇职工和城乡居民医保参保人员全覆盖，但并没有进行城乡差异化给付参数设计［1］。事实上，一方面，我国城乡居民的照护观念存在差异，农村居民受传统孝文化影响更深，社会化照护意愿不强，而城镇居民对于政府承担照护责任有更多期待［2］；另一方面，基于我国城乡二元结构背景，农村地区经济发展落后于城市地区，导致城乡公共服务供给极不均衡，农村地区护理人员及养老机构有效供给不足，由此带来城乡护理服务供给能力的鸿沟［3］。为积极应对人口老龄化，真正实现“老有所养、弱有所扶”的政策目标，针对城乡之间存在的居民照护意愿和护理服务供给能力差异，是否应该进行一定程度的差异化给付参数设计，是我国长护险制度建设初期应该厘清的问题。本文从城乡居民实际需求偏好出发，用实证分析方法探究得出城乡长护险差异性以及开展给付参数设计的必要性。

一、样本选择与初步探究

（一）样本选择

全国人口老龄化的大背景下，地处中部地区的山西省老龄化速度也在加快。国家统计局分省年度数据显示，截至2019年末，山西省65岁及以上人口占比达10.97%，长期护理风险严重制约着山西经济发展潜力和人民生活质量的提高。对此，2018年3月，山西省人社厅宣布在全省范围内开展长护险试点工作；2020年5月，山西省晋城市列入国家级试点城市名单。由于起步较晚，经验不足，从城乡居民的实际需求出发，了解其给付偏好差异对于契合需求的长护险制度设计具有重要意义。

本文数据来自于笔者2020年3月在山西省范围内通过网上调查方式开展的“关于长期护理保险需求差异状况的研究”调查，主要设计了“给付方式、照护方式、服务项目、关心问题”四个方面的给付参数，其中现行长护险的给付模式主要包括单一的实物给付或现金给付以及“实物+现金”的混合给付三种类型［4］，故本文将给付方式划分为“实物给付、现金给付、混合型给付”三类；照护方式分为“居家护理、机构护理、社区护理”三类，各参数具体类型划分见表1。

本次调查共发放问卷550 份，获得有效问卷513 份，有效率为93.3%。在调查样本中，女性占比为53.1%，略高于男性；调查对象的年龄主要分布在21岁至60岁，占比达84.4%，成年群体对自身失能风险的认知和对未来的护理服务规划是长护险制度设计需考虑的方面；居住地为农村、乡镇、城市的样本占比分别为26.9%、21.2%、51.9%，与山西省目前城乡人口结构比例基本一致。本文将通过描述统计和计量分析来探究契合需求的长护险制度给付模式。

（二）城乡居民给付偏好初步探究

根据问卷调查结果，城乡居民在四个给付参数上呈现出一定的偏好特点（见表1），分析城乡居民差异性给付偏好有利于从实际出发，进行针对性地制度设计。

表1 城乡居民长期护理给付偏好的交叉分析结果（单位：%）

如表1所示，总体来看，在给付方式方面，65.9%的被调查者倾向于“实物给付”，即直接提供服务；居家护理（62.0%）是城乡居民照护方式的首选，远高于社区护理（28.7%）和机构护理（9.4%）；医疗护理（72.1%）和生活照料（52.7%）是调查对象需求最高的两个护理服务项目，对于心理慰藉（20.4%）和康复保健（29.3%）也呈现出一定需求；城乡居民对于护理服务费用高低（62.8%）和质量高低（58.9%）最为关心，其次是服务态度（40.9%）。

具体而言，城乡居民呈现出一定的给付偏好差异（见表1）。给付方式上，城市居民被调查者选择“实物给付”方式的比例达71.1%，高于乡镇居民（63.3%），又高于农村居民（58.0%）；而农村居民选择“现金给付”方式的占比为35.5%，远高于乡镇居民（29.4%）和城市居民（27.1%）。照护方式上，农村居民（6.5%）对于机构护理的接纳度较城市居民（10.9%）要低，这与赵秋成、林选等（2020）的调查结果一致［5］。此外，农村居民（60.1%）对于“服务费用高低”的关心程度远高于乡镇居民（47.7%）和城市居民（51.1%），而城镇居民对于“护理质量高低”的关心程度高于农村居民。

二、城乡居民给付偏好差异的实证分析

（一）模型选择

为进一步核实城乡居民长护险给付偏好差异，我们以居住地为自变量、以个体因素为控制变量，将给付方式、照护方式作为因变量①，两因变量均包括独立的三类，故采用无序多分类Logistic 模型进行分析，该模型通过不同类别之间的相互比较得出结果。同时公众对于长期护理的需求偏好取决于其对长期护理服务的认知，罗金凤、王小凤（2019）［6］、黄文杰等（2019）［7］的实证研究结果表明，影响公众对于长护险服务认知和需求的个体因素有性别、年龄、学历、收入水平、健康状况等。本文即将上述因素作为控制变量，具体变量设定结果如表2所示。

表2 变量定义及描述性统计

（二）回归过程及结果

对于“给付方式”的回归，经变量筛选后，回归结果如表3所示，模型整体显著性水平为0.038，表明拟合效果良好；由于因变量划分为实物给付、现金给付和混合型给付三类，这里先后将现金给付（模型一）和实物给付（模型二）作为参照来建立模型。关于“照护方式”的回归中，自变量“居住地”系数不显著，故城乡居民对于照护方式的需求偏好没有统计学意义上的显著差异（p＞0.1）。

表3 城乡居民长期护理保险给付方式偏好的无序多分类Logistic回归分析

表3中，模型一和模型二的因变量分别以现金给付、实物给付作为参照，自变量“居住地”以“城市”为参照。模型一中，由优势比可知，农村居民选择实物给付的可能性是城市居民的0.668 倍，即实物给付在城市居民中的接纳度较高；在模型二中，由优势比可知，农村居民选择现金给付的可能性是城市居民的1.496 倍，即现金给付中农村居民的接纳度更高。同时在模型一中“健康状况”的回归系数为正，说明健康状况与实物给付选择呈正相关关系，即被调查者的自评健康状况越好，越倾向于实物给付。

（三）结果讨论

1.给付偏好城乡差异分析

首先是思想观念差异。农村居民受传统家庭观念影响，大都认为自己面临失能风险时的照护任务是家庭成员而非社会的责任，“农村居民的行为方式和思想观念较为注重子女作为家庭成员的自我价值实现”［8］，对现金给付的接纳度较高。而城市居民对于长期护理风险的社会责任认知清晰，对政府和社会养老接受度较高，故对于实物给付接纳度较高。

其次是收入水平差异。2019年山西省城镇居民人均可支配收入是农村居民的2.57倍②，收入差距带来消费观念差异，城市居民在基本生活需求得到满足、生活质量得到保证后，面临失能风险时，经济压力较小，更愿意接受直接提供服务的方式；反之农村居民收入有限，基本生活都可能得不到保障，现金给付灵活性高、自我支配空间大，通过家庭成员提供非正式护理服务的方式，在满足照护偏好的同时，也可以一定程度地缓解失能家庭的经济压力，故农村居民对现金给付的接纳度较高。

最后是护理服务供给能力差异。我国城乡社会保障水平存在明显差距，王波、杨林（2017）选取每万人口医疗机构床位数等参数作为物力、人力和财力资源的衡量指标，探究指出中国城乡医疗卫生资源配置状况存在巨大差距［9］。与社会保障水平相对应的护理服务供给能力不足，使得农村居民对于农村护理机构所能提供的服务质量缺乏信心；而城市一流的卫生资源、专业的服务机构，所能提供的护理服务得到广大市民的认可。

2.给付偏好个体因素分析

个体健康状况直接决定其失能失智程度，进而决定其长期护理需求水平，也影响了给付偏好。除自愿失业情形外，健康状况较好的个体会参与社会经济活动，有一定收入，因而对未来经济状况担忧较少，预想在面临失能风险时更愿意接受实物给付，提高生活品质；反之，自评健康状况较差时，往往出于身体素质考虑，经济活动参与度低，实现经济独立困难，因而更愿意接受现金给付。

三、对策建议

（一）结合城乡居民需求偏好，进行差异化给付参数设计

本文从“需求”视角，探究城乡居民长护险给付参数的偏好差异，结果表明实物给付在城市居民中的接纳度较高，现金给付在农村居民中的接纳度较高；城市居民最关心护理服务质量，而农村居民对护理费用的关心程度最高。

对此，首先，根据城乡经济发展差异、护理服务供给能力差距，结合城乡居民需求意愿，借鉴韩国等国做法，对基础设施和定点服务机构稀缺的农村地区，在制度设计初期实行现金给付，为农村地区护理资源的逐步完善提供缓冲期。同时加大农村地区的政策宣传力度，逐渐扭转农村居民思想观念，强化其社会保险意识。在城市地区以实物给付为主，不断完善护理基础设施，提高护理服务能力。其次，面对城乡居民收入差距，社会保障作为收入再分配的一种重要手段，制度设计中，可以适当加大对农村地区的财政补贴力度，减小农村居民长护险缴费压力；在城市地区不断充实护理人才队伍、提高专业护理水平，以满足城市居民对于护理服务质量的要求。

（二）以居家护理为主，构建多元照护体系

本文调查结果显示，农村、乡镇、城市三类调查对象对于居家护理、社区护理和机构护理的选择占比均接近6∶3∶1，因此，建立“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多元长护险体系是我国的现实选择。从国外经验来看，德日韩三国均强调“在地老化”的原则，鼓励居家护理［10］。综合考虑护理基础设施建设难度等因素，以居家护理为主，节约成本的同时，在“熟人社会”里接受护理服务，更能满足护理对象的护理需求。但对于重度失能群体、孤寡失能老人，机构护理应发挥相应的作用。当前有限的护理机构远远无法满足老龄化社会不断深化的紧迫需求，我们应借鉴韩国的经验教训，在长护险制度启动初期，积极扩大护理机构规模，以防止制度铺开后机构护理供不应求的现象发生［11］。

（三）完善护理服务项目，丰富护理服务形式

我国将“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障”作为制度设计目标，因此医疗护理和生活照料是护理项目的主要内容。本文调查结果同样显示，上述两项是城乡居民需求最高的服务项目（72.1%、52.1%），政策定位与城乡居民需求一致。此外，目前康复护理只存在于上海、苏州、荆门、广州、成都5个试点城市，心理疏导只存在于青岛、荆门、广州、成都、石河子5个试点城市［12］，这与城乡居民日益高涨的心理慰藉（20.4%）和康复保健（29.3%）需求脱节。戴卫东的调查结果也显示，中国养老服务体系医疗保健和精神慰藉缺失［13］。针对目前存在的这一问题，我们应积极探索将康复保健和心理疏导类项目纳入护理保险服务清单，丰富护理服务形式，以满足护理对象的护理需求。

［注 释］

①“护理服务”和“关心问题”两个多选题目无法进行类似回归。

②国家统计局资料显示：山西省2019年城镇居民人均可支配收入为33262.37 元，农村居民人均可支配收入为12902.36元。