神经外科住院医师规范化培训的多元培训模式探索

李文䶮，李苏，雷雪蛟，冯华，胡荣

我国自1993年开始推行住院医师规范化培训(以下简称“住培”)制度，经过20余年的不断探索改革，各方面运行逐步科学完善，已成为培养合格临床医师的摇篮[1]。然而，住培制度的运行与一般的教学活动不同，具有较大的灵活性；并且由于各地社会经济状况、医院级别水平、科室实力不同，住培医师的培训水平显示出极大的不均衡性[2-3]。为切实加强住培生的能力水平，陆军军医大学第一附属医院神经外科住培基地采用MTS[即动机(motivation)、管理(management)、技术(technique)、教学(teaching)、科研(science)]多元培训模式培训住培学员；试行1年来，住培学员各方面的成绩得到了明显提高。本研究对此进行总结分析，探讨新型多元培训模式提高神经外科住培学员综合能力的作用及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取陆军军医大学第一附属医院神经外科住培基地2020—2021年经新型多元培训模式培训的113名住培生(2020—2021年组)，以及2014—2019年培训的248名住培生(2014—2019年组)为研究对象。两组住培生的专业方向及所在年级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；具有可比性。见表1。

表1 两组住培生的不同专业与年级人数比较

1.2 研究方法

1.2.1 MTS多元培训模式的实施 (1)启发学习动机：学员入科第一天开展入科教育，由基地主任或副主任组织授课，讲授的内容包含自身的军旅生涯感悟、医学从业经历等，特色鲜明，启发住培生思考、增强住培生职业荣誉感，烘托神经外科手术的技术、艺术价值，提高学员主动学习的兴趣。同时，讲述基地的典型病例和救治行动，如汶川地震救援、边关巡诊、战斗英雄救护等，强化住培生对生命的尊严感和作为神经外科医师的使命感。(2)革新带教内涵：对临床教员提高要求，带教医师参加临床教学能力培训课程，把握本学科的教学任务大纲并增加教学方法理论储备。每位教员均承担1～2堂小班理论授课，内容涵盖疾病基本诊疗、最新指南共识、基础研究前沿等，紧扣大纲要求并充分拓展，由基地教学主任审核授课资料。(3)联动高新技术：在临床应用和教学中，带教医师适当运用多模态影像重建联合虚拟技术指导手术实践，并充分使用其他技术如神经导航、移动MRI等开展临床实践学习。(4)融汇科研理念：在日常交班会中，基地主任或分管科研副主任会传达各类科研基金申请的通知以及传授申请的技巧，亦要求住培生参加基金申请动员会；每1～2周安排一次学科前沿讲座，安排教授介绍学科的研究动态；为每位神经外科方向的住培生配备导师，并要求其参与一定的临床研究工作并鼓励发表论文。(5)激活制度管理：每日的交班考勤坚持签到制度，保证住培生习惯的养成，若住培生有参加抢救、急诊、学术会议等特殊情况，则不要求现场签到或参与其他集体活动；每周选择3个工作日穿插设置病例讨论、教学查房、学术讲座等教学活动，给予多元化知识输入，避免精神倦怠；在部分病例讨论会之后，教学秘书会组织住培生交流心得，内容不限于临床工作，鼓励畅所欲言；客观记录住培生在轮转期间的各方面表现，如出勤率、教学活动表现、论文发表等，每周进行汇总分析通报。

1.2.2 MTS多元培训模式的评价 (1)出科理论考试：出科理论考试由医院教学管理中心统一时间和地点组织，利用远秋考试系统进行，每次均按照同样的难度、数量比例随机从神经外科住培题库中抽取，由单选题、病例摘要最佳选择题、标准配伍题、不定项选择题组成，时间90 min，满分100分。(2)出科技能考试：由医院教学管理中心组织，在医院教学督导专家的监督下，由住院总医师根据《重庆市住院医师规范化培训临床实践能力考核项目操作标准》进行评分，根据不同年级，科目为换药、腰椎穿刺术、切口入路设计等，时间10～20 min，满分100分。(3)综合评价：采用卫生健康委员会提供的360°评估表，包含科室主任、带教老师、护士和患者4份评分；前3份评分聚焦于住培生的职业道德和人际交流，而患者评价表从对患者关怀、职业道德、人际交流、实践几方面评价[4]；每个方面都包含多个小项，均可评0～5分，将表中分数的90%以上设置为“优”、75%～90%为“良”、60%～75%为“中”、60%以下为“差”。(4)研究产出：鉴于基地神外方向住培生的学历为本科至博士研究生不等，多数为没有科研经历的临床医生，基地重在培养其临床研究思维，因此对2019年和2020年在院住培的神外方向学员发表(含接收)的国内期刊论文和国际期刊论文进行汇总统计，作为侧面反映。

2 结 果

2.1 两组住培生的理论、技能成绩比较 2020—2021年组住培生的出科理论和技能成绩与2014—2019年组住培生比较显示，2020—2021年组住培生的理论和技能成绩有显著提高(均P<0.001)，且神外专业及其他专业住培生的理论和技能成绩皆均有显著提高(均P<0.001)(表2)。

表2 两组住培生的出科理论和技能考核成绩比较分)

2.2 两组住培生的各方综合评价结果比较 见表3-6。管理人员、带教医师、护理人员及患方对2020—2021年组住培生的评价结果均明显优于2014—2019年组住培生(P<0.05～0.01)。然而，两组神外专业住培生的带教医师、护理人员评价结果间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 管理人员对两组住培生的评价结果比较(人)

表4 带教医师对两组住培生的评价结果比较(人)

表5 护理人员对两组住培生的评价结果比较(人)

表6 患方对两组住培生的评价结果比较(人)

2.3 两组神外专业住培生发表论文数的比较 见表7。2014—2019年组的神外专业住培生为18名，发表论文2篇；2020—2021年组的神外专业住培生为14名，发表论文8篇。2020—2021年组神外专业住培生发表论文的比率明显高于2014—2019年组神外专业住培生(P=0.027)。

表7 两组神外专业住培生论文发表数量比较

3 讨 论

神经外科学涉及脑和脊髓的多种疾病及损伤，包括创伤、血管病、肿瘤、功能性疾病等等，患者往往病情危重、手术风险极高，加上神经系统解剖复杂艰深，因此神经外科医师的培养周期长、技术要求高[5]。基于历史的原因，我国医学人才教育存在多种培养路径，如专科三年制、本科五年制、七年制及八年制[6]，近年来亦推行“四证合一”的专业型硕士培养模式[7]。由于神经外科专业性高，属于“小专业”，因此在各种模式的临床实践期间轮转时间都较短。对于条件稍差的实习医院，神经外科的病种单一、带教医师专业度不高[8]，导致学生缺乏对神经外科疾病诊疗的基本知识和实践体验，很多基层医院甚至不设置神经外科。总之，神经外科的高难度、高平台为学科的住院医师培训增加了极大挑战。

从目前基地住培运行的现状来看，神外专业住培生数量稀少，每年的招生数约占住培生总人数的2%。因此，在神经外科轮转的学员以其他专业为主，专业内容差异巨大；同时，各住培专业学员在基地轮转时间亦不同，外科学专业的住培生在神经外科轮转的时间为1～2个月不等，神经外科专业住培生的轮转时间为12个月左右；这使得人数较多的非神外专业住培生的学习时间相对不足。另外，神经外科专业往往被多数学生归为最难的专业之一，住培生能否认真完成培训、按要求掌握必备技能，都是对基地住培管理的极大挑战。

基于近年基地及其他医院的住培管理现状，本研究总结传统的住培运行存在以下几个问题。(1)忽视学员动机的激发，多依靠条条框框限制住培生[9]；(2)忽略对带教医师的要求，导致带教者水平参差不齐[10]；(3)对住培学员的知识技能传授缺乏技术更新；(4)不重视学员科研思维能力的培养，几乎完全偏重于临床繁杂的具体事务[11]；(5)未能真正从思想上关心住培学员，仅视其为“螺丝钉”，管理死板僵化，缺乏人情味[12]。故若不进行针对性的改革，会导致神经外科住培学员培训效果不佳、科室工作运行不畅、学科人才队伍建设远期动力不足等后果。为此，本基地针对性地进行整改，形成了富有特色的神经外科MTS多元培训模式。首先，对学习动机进行激发。神经外科疾病和损伤涉及的神经系统解剖复杂、手术操作难度高、助手参与程度较低等，住培学员往往对神经外科的学习产生畏难情绪，学习动机不高[13-14]，传统的住培教育常忽略对学员主观能动性的关注；基地通过革新入科教育，提高了学员的学习兴趣、职业荣誉感，反映在学习成绩和其他考评结果上均有不同程度改善。第二，改进教学能力，基地带教医师以一线医师和部分二线医师居多，平时承担大量繁重的临床工作而教学方面投入较少；因此传统的住培带教存在一些问题，如教师随意性大，无纲可循，只凭经验甚至心情讲解；方式单一，带教医师在临床带教时基本靠查房或手术时的口头传授；授课水平有限，多数一线带教医师缺乏系统的教学培训，加上满足于自己的碎片化实践经验，忽略知识更新；无法系统地、科学地讲述相关理论与实践要点[15-16]。基地从教员着手，对教员进行规范化培训之后，教员得以增加知识储备、把握教学重点、提高综合带教能力，从而使住培学员最终受益，实现教学相长。第三，更新教学技术运用，随着科技高速发展，越来越多的科技手段也运用于神经外科临床之中，在临床应用的同时，也会在教学中适当开展。如多模态影像重建联合虚拟技术，在虚拟现实系统中呈现患者的影像学三维立体影像，并可从任意角度、层面、距离进行观察，使得复杂抽象的神经外科解剖变得简单直观[17]，极大减少住培生的畏难情绪，提高了学习效果；而且通过虚拟现实技术，可以模拟手术操作全过程，从而达到传统教学的“看片子、听讲解”所不能企及的实际操作模拟效果，缩短了手术学习时间，增加学习兴趣[18]。第四，鼓励科研能力的培养,在既往的住培管理过程中，医院及科室往往着重于住培生的临床基本能力，对于科研能力并不关注。然而,科研能力不论从职称晋升的现实角度，还是从医疗水平发展的期望角度，对于医师都极为重要，关系着医师能力素质上限的提高[19]。对于神外专业住培生，基地要求其不能只当“开刀匠”，需要在临床工作之余思考出现的问题、总结经验、形成临床研究的思路并开展研究；使问题从临床中来，到临床中去，最终造福患者。2020—2021年组神外专业住培生在工作之余参与临床研究，论文发表数量显著提高，也在一定程度上反映了新型多元培训模式培训工作的成效。尽管论文不能完全体现科研能力，但可以作为侧面指标，显示基地在科研方面的底蕴优势、带教导师的负责态度和住培生的能力素质，为培养未来 “做得了，写得出”的临床医师做好铺垫。第五，采用宽严相济的人性化管理，以往基地的住培管理较为松散，出勤签到、教学活动多流于形式，而且一般的住培运行对学员的思想疏于关注，仅关注客观指标的完成[20]。在新模式下，管理人员切实维持住培运行的科学有序、严格规范，特别是加强了学员的情绪疏导，帮助其以积极健康的心态面对生活和工作，同时通过汇总结果，查找问题及调整措施，对学员的培训表现、思想状态进行动态监督和干预；对于表现优异的学员进行备案，作为评优评先、结业入职的参考依据，以鼓励住培生积极上进。总之，基地对神外专业住培存在的多方面问题进行针对性革新，探索MTS多元培训模式，对住培生的多方面成绩提高产生了积极影响。

尽管MTS培训模式在试行期取得了一定成效，但仍存在一些不足。由于客观上神经外科专业住培生的报考人数较少，导致本研究的样本量相对较少；但目前正在向其他几个科室推广，未来成效可期。另外，基地导师的研究方向各异，不一定符合神外专业方向住培生的期望；而且因为住培生教育背景、兴趣的差异，参与研究的效果仍待进一步考察。并且除神外专业住培生外，其他专业住培生在基地轮转时间较短。因此，需要医院、科室及教员联合的科学管理和坚持贯彻，才能保证MTS培训模式惠及更多的住培生。

4 总 结

住院医师规范化培训是医师培训的重要制度，是医学人才梯队建设的基础，关系着我国未来医学人才的科学成长。陆军军医大学第一附属医院神经外科作为国家重点学科，对住培生的培养十分重视。而当前住培管理存在着学员动机不足、带教能力偏弱、教学手段陈旧、科研思维欠缺、管理缺乏人性等不足。针对以上问题，本住培基地分别进行整改，形成了MTS多元培训模式，运行1年来，住培生的理论考试、技能考试、综合评分、研究能力等均有不同程度的提高，凸显了新培训模式的优势。该新型培训模式的经验值得进行推广，对住院医师培训学员的成长大有裨益，能够为我国临床医学人才的培养做出贡献。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。