后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的效果分析

吴国辉，李 炜，方 刚，陈 恳

（安徽省舒城县人民医院泌尿外科 安徽 六安 231300）

输尿管上段结石是输尿管常见类型之一，由于此病进展具有不可逆性，因此经药物治疗大多效果欠佳，而外科手术在其治疗过程中的作用已得到多方研究认可[1]。但应注意的是，现阶段可选择的输尿管上段结石手术方案较多，在实际工作中临床医生如何取舍并未达成共识。本文探讨输尿管上段结石患者经后腹腔镜下输尿管切开取石（retroperitoneal lapamscureteric ureterolithomy,RLU）术、微创经皮肾镜取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, mPCNL）治疗价值，以便为今后临床医生接诊此类患者后合理取舍手术方案提供可靠参考依据，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年10月—2021年4月收治的48例输尿管上段结石患者进行随机数字表法分组，其中研究组（n = 24）男：女 = 17:7，年龄21～57岁，平均年龄（42.06±0.64）岁，结石停留时间4～21 d、平均（13.96±0.28）d，结石最大直径1.7～2.8 mm、平均（2.21±0.17）mm，发病部位：左侧20例、右侧4例；对照组（n = 24）男：女 = 16:8，年龄23～58岁、平均（42.07±0.62）岁，结石停留时间5～20 d、平均（13.95±0.31）d，结石最大直径1.7～2.7 mm、平均（2.19±0.16）mm，发病部位：左侧19例、右侧5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①术前经影像学检查确认输尿管上段结石，因病情所需接受手术治疗；②意识清醒，可积极配合手术及其他各项对症治疗；③对本次研究中涉及的RUL、mPCNL等手术方式具有良好耐受性；④自愿参与本次研究；⑤入组前签署知情同意协议（协议签署原则：独立、自愿、记名）。排除标准：①存在腹部手术史者；②存在泌尿系统手术史者；③合并其他泌尿系统疾病者；④恶性肿瘤患者；⑤处于妊娠、产褥、哺乳等特殊生理时期女性输尿管上段结石患者；⑥精神系统疾病者；⑦免疫系统、血液系统疾病者；⑧意识不清，无法配合或耐受本次研究者；⑨心、肝、肾等功能异常（器质性病变）者；⑩拒绝签署知情同意协议者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：（1）研究组。该组应用RUL治疗，具体如下。①常规气管插管全身麻醉，协助患者行健侧卧位，将腰桥抬高，腋后线12肋下做一手术切口（长度约1.5 cm），将腰背筋膜、腹壁各肌肉层予以钝性分离，操作者自觉明显落空感后进入患者腹膜后间隙；②分别于腋前线肋缘下置入5 mm Trocar、腋中线髂嵴上2.0 cm置入10 mm Trocar、腋后线切口置入10 mm Trocar，建立人工二氧化碳气腹并维持腹压在13～15 mmHg范围内，应注意切口两侧可行全层缝合肌层（7号丝线）降低漏气风险；③根据患者术前影像学检查相关信息，利用超声刀沿腰大肌表面往内侧对腹膜有效游离，确认输尿管后游离至结石处，将其上方输尿管固定后将局部输尿管壁切开（纵向）；④待上述操作结束后将结石钳出，超滑导丝置入输尿管切开处，常规放置双J导管，输尿管切口应用4.0可吸收缝线缝合，髂嵴上切口孔作为腹膜后引流孔，将Trocar拔除，术毕。

（2）对照组。该组行mPCNL治疗，具体如下。①麻醉方法同研究组；②协助患者行膀胱截石位并将F5输尿管导管于患侧逆行插入，常规留置导尿管，协助患者更改为俯卧位并垫高腰部，在12肋下/11肋间于超声引导下穿刺至肾脏集合系统，可见尿液自穿刺针流出后将导丝置入，沿导丝扩张经皮肾通道；③将输尿管镜置入后确认肾盂输尿管连接部，操作鞘由输尿管上段推入，将肾镜置入并确认结石位置，击碎结石后利用高压脉冲水流将其冲出；④常规留置双J导管（顺行）、肾造瘘管，将外鞘拔除后缝合，术毕。

1.3 观察指标

（1）手术效果：记录两组术后1周、术后1个月结石清除情况，以患者复查仰卧位腹部平片/腹部CT未见结石影、术后残留结石碎块最大直径不超过4 mm即为结石清除成功；（2）安全性：记录两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术效果比较

术后1周，研究组结石清除率为91.67%，高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，两组结石清除效果比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组结石清除效果比较[n（%）]

2.2 两组术后不良反应比较比较

研究组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本次未见1例输尿管上段结石患者术后发生两种及以上不良反应情况，见表2。

表2 两组术后不良反应比较[n（%）]

3.讨论

输尿管结石以中青年男性发病率较高，其中输尿管上段结石更为常见。但应注意的是，由于输尿管管道细小、狭窄等因素提示其被结石阻塞后将使患者表现出明显的临床症状（如血尿、绞痛、肾积水等），因此早诊断、早治疗是保障其疗效及生活质量的关键[2]。体外碎石术、输尿管镜下碎石术、开放性手术等方式均属于现阶段临床治疗输尿管上段结石的手术方法，但由于输尿管上段解剖结构的特殊性可能导致体外碎石术后结石排除困难；输尿管镜下碎石术中结石移位至肾盂/肾盏内风险较大，加之输尿管镜手术所需设备要求高、价格昂贵等特点，因此并不利于各级基层医疗机构推广使用；开放性手术是既往临床用于治疗此病的主要方式，但此法创伤大、出血多，对患者手术安全性将造成一定影响[3]。

随着现阶段临床微创技术不断发展，mPCNL、RLU等术式已于临床推广并在输尿管上段结石治疗中发挥重要作用。mPCNL虽仅需建立一个经皮肾通道即可实现相关操作，但术中大出血、肾实质损伤、灌洗液外渗等异常情况发生风险高，加之该手术操作程序复杂、术中需快速对创面灌洗以确保操作者术野清晰，尿液中致病菌、毒素等进入血液概率较大，因此提示此手术方案安全性并不理想。此外，若结石质地硬、体积大，则局部炎性息肉发生风险随之增加，应用mPCNL治疗难度较大，一期结石清除率并不理想。RLU治疗输尿管上段结石能够利用医疗器械为操作者提供清晰术野，术中解剖标志明显，能够将结石完整取出，操作步骤简单、对肾脏组织干扰较小，因此操作有效性及安全性均得以保障[4]。本文结果显示，应用RLU治疗的研究组术后1周结石清除率显著高于行mPCNL的对照组，两组术后1个月结石清除率对比无显著差异，此外研究组术后不良反应发生率低于对照组，此结论与沈学成[5]等人研究结果相符。但应注意本文由于篇幅、纳入样本容量及研究时间区间等因素受限，因此并未对两组治疗远期效果及对肾功能影响程度等情况做相应分析，提示还需以后实际工作中深入探讨RLU对输尿管上段结石的治疗价值[6]。

综上所述，RLU治疗输尿管上段结石有效性、安全性均较为理想。但本次观察例数较少，需继续观察。