直肠癌放射性直肠炎中医治疗经验浅析

□ 郭秀伟 张培彤 孙桂芝

放射性直肠炎是指直肠癌患者经放射治疗所引起的直肠炎症。病理表现开始是肠黏膜充血、红肿、糜烂，肠壁增厚，继而出现黏膜层及黏膜下层坏死，形成溃疡，直肠及其周围组织纤维变形，形成瘢痕，重者可形成肠梗阻或并发肠穿孔。本病早期或急性者是发生在照射期间，停止放疗后数周内消退，无后遗症。晚期或慢性者则多发生在放疗后的2年内，65%在第1年出现症状。临床表现为排便次数及大便性状的改变、腹痛、里急后重，长期便血可引起贫血，偶有低热，全身乏力、消瘦、神疲倦怠等表现。西医多采用抗炎、止泻、止痛和手术方法对症治疗放射性直肠炎。急性放射性直肠炎临床症状重者应以西医治疗为主，中医为辅；慢性放射性直肠炎临床症状轻者以中医治疗为主，结合西医治疗效果更佳。

病因病机

在中医古典医籍中没有“放射性直肠炎”记载，但从临床特征分析，应属中医“泄泻”“脏毒”“肠风”“下痢”等疾病的范畴。古代医籍中其临床表现的相关表述，《疡科心得集·辨肠风脏毒论》曰:“夫大肠之下血也……肠风者……所以色清而鲜；脏毒者……所以色浊而黯。经云：阴络伤，则血内溢而便血。”此描述与放射性直肠炎的便血症状颇为相似。作者根据历代医家论述，结合自己的临床经验，认为放射性直肠炎属于本虚标实的疾病，是局部热毒蕴结为标，周身脾气亏虚为本的疾病。主要病因在于脾气亏虚、热毒蕴结。

1.热毒蕴结为病理基础

放射性直肠炎系由放射线这种火热毒邪损伤直肠黏膜导致的。大肠者，传导之关，化物出焉，当放射线照射肠道时，火热毒邪蕴结于肠内。火热易动血，灼伤脉络，迫血妄行，引起便血。火邪易致疮痈，腐蚀血肉，导致排泄物中伴有脓液。大肠气血凝滞，痰湿内生，传导失职，腑气闭塞不通，故肛门坠痛，里急后重；热迫大肠，故大便次数增多。因此火热邪毒损伤肠络，热壅肉腐是放射性直肠炎的病理基础。

急性放射性直肠炎和慢性放射性直肠炎的共同病理基础是火热毒邪，火热毒邪为根本病因，加之肿瘤病灶在中医认为气滞血瘀湿热所致，内外和邪，造成肠道湿热。因此，放射性直肠炎患者在治疗全程都应结合辨证，基于体质，酌加一定的清热解毒药物。放射性直肠炎病机属热重于湿时，病位以大肠为主，涉及脾胃。临床主要表现为大便黏液脓血便，里急后重，肛门灼热，可伴有发热、神疲体倦、食欲欠佳、恶心呕吐、嗳气泛酸、舌红、苔黄腻、脉濡数等症状或征象。作者治疗直肠癌放射性直肠炎热重于湿者，常以清热解毒、凉血止血、燥湿止痢为治疗之法，从而发挥消除肠黏膜水肿、排脓生肌、修复溃疡之功效。组方以变通芍药汤（由芍药、黄芩、木香、黄连、当归、槟榔为主要组成）为主，合用白头翁汤、槐花地榆汤。在主方的基础上，根据“脏毒”“下痢”的标证，酌加重楼、半枝莲、白花蛇舌草、儿茶、草河车、红藤、败酱草等清热解毒、消痈排脓、软坚散结、抗癌通络的药物。另选生蒲黄、露蜂房、白芷、血余炭四药组成小胃方用于拔毒抗癌、祛腐生肌、修复直肠溃疡。

2.脾气亏虚为关键病机

肠病的核心在“脾”，从总体病机来看，病灶虽在大肠，但常因脾气亏虚，小肠不能泌别清浊，湿浊之物倾注于大肠，肠腑气机升降功能失司，腑气不能正常通降，气机郁滞变生癌毒。再加上放射性直肠炎因泄泻、便血，正气耗损日久，则脾虚中气不举，常表现为脾胃虚寒与肠道湿热并见的虚实夹杂之征象。病位多在大肠、脾，病性以湿、热、毒为主，治疗当以补脾益气养血为主，兼活血调气、软坚散结、清热解毒。湿邪偏重而脾气损伤者，症见饮食不化、进食后腹胀、肠鸣泄泻，则以参苓白术散加生黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子、女贞子等为主方，以健脾化湿、益气养血。

本病在脾气亏虚的基础上，还常兼肝旺、肾阳虚、气滞血瘀的证型。肝郁脾虚者常因土虚木乘、肝脾不和、脾运失常。其特点是肠鸣腹痛，泻必腹痛，泻后痛减。治宜补脾抑肝，化湿止泻。常给予参苓白术散以益气健脾渗湿止泻，另配合痛泻药方，药用白术苦以燥湿，甘以补脾，温以和中；芍药寒泻肝火，缓中止痛，酸敛逆气；防风辛可散肝，香可舒脾，风可胜湿，为引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，则气行痛止。

脾肾阳虚者常因病情迁延日久，脾阳不振，不能升清降浊，遂生飱泻。肾中命门之火本应温煦脾土，若命门火衰，或久泻致肾阳不足，则火不暖土，脾肾两虚，遂致五更泄泻，便溏腹痛。常用参苓白术散合四神丸以温肾暖脾，涩肠止泻。药用补骨脂辛苦大温，补相火以通君火，肾火旺可生脾土，肉豆蔻辛温以暖胃固肠；五味子咸可补肾，酸以固涩；吴茱萸辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火。

放射性直肠炎日久，气机不利，腹中瘀血，出现腹胀、腹痛、排便不畅，排气困难，作者认为此可由反射性直肠炎导致的肠粘连引起，中医属于腹痛气滞血瘀证的表现，应理气活血化瘀，使气机调达，则瘀血得除，腑气得以调达则腹痛自止，药用柴胡、炒枳壳、广木香、川厚朴行气消胀通腑，杭白芍养血柔肝缓急止痛，水红花子、桃仁以活血祛瘀、消积止痛，地龙、全虫、蜈蚣以攻毒散结、通络止痛，药理研究表明地龙体内溶栓成分蚓激酶具有降纤和抑制血小板聚集的作用，短时间内就能起到溶栓作用。全蝎纯化液可通过抑制血小板的私附与聚集，保护和修复血管内皮组织，预防血栓的形成。陈少鹏等研究表明蜈蚣纤溶酶具有抗血栓作用。

常见证候分型

1.湿热蕴结

症状：大便次数频繁，便时窘迫，伴有肛门灼热感，便中赤白或带有黏液、脓血，口苦咽干，口干喜冷饮，舌红，苔黄腻，脉沉细滑。

治则：清热解毒、凉血止血、燥湿止痢。

药用：芍药汤合白头翁汤、槐花地榆汤加减。

秦皮10 g，木香10 g，黄连10 g，当归15 g，杭白芍15 g，白头翁10 g，槟榔10 g，红藤10 g，败酱草10 g。

地榆炭10 g，炒槐花10 g，儿茶6 g，马齿苋15 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，生蒲黄10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，鳖甲10 g，重楼15 g，菝葜15 g，鲜龙葵果10 g，生甘草10 g。

2.脾虚湿困

症状：大便溏泻或先干后稀，神疲乏力，面色无华，进食后腹胀，纳差呕恶，舌淡胖，苔白或腻，脉沉细。

治则：健脾化湿、软坚散结，解毒抗癌。

药用：参苓白术散加减。

太子参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，山药20 g，莲子肉15 g，白扁豆10 g，生苡仁15 g，砂仁6 g，桔梗10 g。

黄芪30 g，黄精10 g，鸡血藤30 g，枸杞子15 g，女贞子10 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，红藤10 g，败酱草10 g，鳖甲10 g，生蒲黄10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，重楼15 g，菝葜15 g，鲜龙葵果10 g，甘草10 g。

3.脾虚肝旺

症状：腹泻，泻必腹痛、肠鸣、泻后痛减，伴有精神抑郁、胸胁痞闷、嗳气食少、舌苔薄白、脉弦者。

治则：泻肝实脾，软坚散结，解毒抗癌。

药用：参苓白术散合痛泻药方加减。

太子参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，山药20 g，莲子肉15 g，白扁豆10 g，生苡仁15 g，砂仁6 g，桔梗10 g，芡实米20 g，杭白芍15 g，陈皮10 g，防风10 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，红藤10 g，败酱草10 g，鳖甲10 g，生蒲黄10 g， 蜂房 5 g，白芷 10 g，血余炭10 g，重楼15 g，菝葜15 g，鲜龙葵果10 g，甘草10 g。

4.脾肾阳虚

症状：腹泻清稀，或五更泻，少腹冷痛，面黄肢冷，纳呆脘胀，或腹胀如鼓，四肢肿胀，小便不畅，舌淡胖水滑，苔白，脉沉细。

治则：温补脾肾，软坚散结，解毒抗癌。

药用：四君子汤合四神丸。

太子参15 g，土茯苓30 g，炒白术15 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，吴茱萸8 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，红藤 10 g，败酱草10 g，鳖甲10 g，生蒲黄10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，重楼15 g，菝葜15 g，鲜龙葵果10 g，生甘草10 g。

5.气滞血瘀

症状：腹胀、腹痛、排气困难，恶心欲呕，肠鸣音亢进，善太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脉弦。

治则：疏肝理气，活血通络，软坚解毒抗癌。

药用：柴胡疏肝散加减

柴胡15 g，杭白芍15 g，炒枳壳10 g，广木香10 g，川厚朴10 g，水红花子10 g，桃仁6 g，地龙10 g，三七6 g，全虫6 g，蜈蚣2条，生黄芪30 g，黄精10 g，鸡血藤30 g，枸杞子15 g，女贞子10 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，鳖甲10 g，生蒲黄10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，重楼15 g，菝葜15 g，鲜龙葵果10 g，生甘草10 g。

随证加减用药

1.便血：

便血主要是由于放射线引起黏膜充血水肿、黏膜下小动脉受损产生的，临床上表现为严重的脂肪泻、黏液脓血便或鲜血便。急则治标，故临床治疗应适当选用止血药物，如凉血止血的炒槐花、地榆炭等，收敛止血的仙鹤草、血余炭、白及，补血化瘀止血的三七。

2.贫血：

贫血主要是便血日久引起的，多伴有体倦乏力、面色苍白，以黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子四药组成二黄鸡枸汤，补益脾肾之先后天之本，从而达到益气养血的目的。并常加入女贞子、桑螵蛸、桑葚、何首乌，以益气健脾、补肾补骨生髓，多能获得满意疗效。

3.恶心纳差：直肠癌患者接受放疗者，常会出现不同程度的食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应，常给予橘皮、竹茹、清半夏、枇杷叶以行气止呕、清热化痰、安胃缓吐。对于食欲不振、体弱无力的患者，常予代赭石、鸡内金、生麦芽，调节升降、健脾开胃。

4.肛门坠胀：

肛门坠胀是非常典型的腹膜刺激局部症状，特别是血液在直肠窝的聚集对直肠产生的刺激症状。放射性直肠炎肛门坠胀者属中气下陷者居多，常配合补中益气汤以升阳举陷。

病案举隅

王某，女，67岁，初诊时间：2015年11月12日。患者主因“直肠癌术后1年零8个月”前来就诊，术后病理：局限溃疡型中分化腺癌，LM12/48，PT3N2M0期，术后行放疗25次，化疗12次，患者既往2型糖尿病6年。

就诊时症见：大便不成形，排不尽感，每日7～8次，便中夹有脓液，肛门灼热疼痛，影响睡眠，舌暗少苔，脉沉细。

辨证：湿热内蕴为主、兼脾肾亏虚。

治法：清利湿热，健脾化湿，凉血止痢，兼软坚散结、解毒抗癌。

药用：秦皮10 g，木香10 g，黄连10 g，白头翁10 g，马齿苋10 g，槐花10 g，儿茶 10 g，地榆炭10 g，浮萍15 g，芡实米20 g，诃子肉15 g，肉桂5 g，防风10 g，生黄芪30 g，黄精10 g，鸡血藤30 g，生蒲黄10 g，蜂房5 g，鳖甲10 g，枣仁30 g，珍珠母30 g，重楼15 g，佛手10 g，炮附片8 g（后下）。14副，水煎服，1剂/2日，每剂煎出400mL，每次服100mL，2次/天。

2016年2月11日二诊，2016年1月2日复查肿瘤标志物、大便潜血、肠镜（-），就诊时：肛门灼热疼痛感明显减轻，大便仍不成形，排便不尽感，每日3～4次，疲倦乏力感明显，纳差，舌暗少苔，脉沉细。

辨证：脾肾亏虚为主，兼湿热内蕴。

治法：健脾化湿，清利湿热，兼软坚散结、解毒抗癌。

药用：生黄芪3 g，黄精10 g，鸡血藤30 g，枸杞子15 g，女贞子10 g，太子参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，桔梗10 g，生苡仁15 g，白扁豆10 g，砂仁6 g，莲子肉15 g，芡实米20 g，诃子肉15 g，肉桂10 g，防风10 g，鳖甲10 g，炒槐花10 g，地榆炭10 g，菝葜15 g，鲜龙葵果10 g，重楼15 g，代赭石15 g，鸡内金30 g，生麦芽30 g，甘草10 g。14付，煎服法同前。

之后，根据患者病情变化，或使用参苓白术散合四神丸温补脾肾。至2016年6月16日四诊就诊时，患者精神状态稳定，各种不适症状明显减轻，纳眠可，二便调。

直肠癌放射性直肠炎的各种伴随症状严重影响患者的生活质量。本案患者就诊全过程中均伴有湿热蕴结、脾肾亏虚的病因，但不同阶段各有偏重，以清利湿热、培补脾肾、活血软坚、清热解毒法进行论证，取得了良好的疗效，目前患者生活质量良好。