中国医疗支付的三轮改革实验

信娜

医疗服务，从来都不是单纯的消费型商品。

医保、医院和患者之间的关系，总让人无法一言道出。“永远有矛盾。”一位医保系统人士这样说，但又是一种共生关系。

因此，医保与医院的角力也从未停歇。在支付过程中，各自的力量此消彼长，一度经历过矛盾最突出的时刻——医院公开称因医保额度不够，无法收治病人。

这让推行新一轮医疗费用支付改革方案的人非常谨慎。

支付方式一直被视为医疗机构、医保和患者之间的杠杆，引导医院主动提高服务质量，合理控制服务成本。自2018年5月中国国家医保局在北京挂牌成立，新一轮的支付改革方案随之开始。此次推行的是欧美主流国家都在采用的按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式，思路就是“打包付费”。

“与医院充分沟通，改革一步一步来。”一位中国中部某试点城市医保系统负责人说，要约束与激励并存。

许多国家都经历过医保基金随时会崩塌的危急时刻。美国将其称之为医疗危机，进入21世纪，“医保基金收不抵支”频繁见诸中国报端，迫使相关各方不得不探索新的医保支付方式。

从1994年起，中国江苏镇江、江西九江（两江）开始探索医保制度改革，中国便陆续开始试验，总额预付、按服务单元和按病种付费等相继登场，但没彻底解决成本控制和医疗服务质量之间的平衡。

直到2021年10月15日，国务院办公厅发布一份“深化医药卫生体制改革的实施意见”，提出了支付方式改革的最新时间表，“到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%”。

“新的支付方式会越来越精细。”在上述医保系统人士看来，这也是对医保部门的重新认识。之前按项目付费，医生、医院和病人都习惯了，现在换了一种方式，大家的关系会重新磨合。

改革者与被改革者都多有忐忑。与薪酬体系改革、医疗服务价格改革相互协同的支付方式改革，希望医院能从被动管理转向主动管理，由费用管理转向成本管理，患者也能够在求医过程中更为理性。

关系建立之初：按项目付费

有的患者住院做检查时，会借机把全身都检查一遍，相当于做个体检。这是安徽某三甲医院一位医生描述的普遍现象。在他看来，这相当于帮患者省钱，并无不妥。

患者省钱，医院收入有保障。但作为支付方，医保基金不想看到这个场景。

医院和医保之间，建立的最初契约关系是按服务项目付费，这也是一种最传统的支付方式。中国历史上的劳保医疗和公费医疗制度就是采用服务项目付费，也叫实报实销。

在这种付费情况下，医院有充分的行医自主权，病人能随时看病。医院每收治一个病人，把病人接受的各项检查和服务一一列出，分别计费，然后将医疗费用明细账单送到医保机构，后者按比例付费。所以这时候两者的关系好比会计和出纳。

一位北方的三甲医院管理者直言，对医院和患者来讲，这种方式最好，“简单直接，鼓励创收”。

按服务项目付费框架下，为了获得较高的保险结余收益，医院和医生愿意增加服务量和提高成本。“当时中国有近4000多种付费项目。”一位医保系统官员坦言，这么大体量，根本监管不过来。

患者花很少的费用就能做额外的检查，医生能获得丰厚的奖金，这导致的一个后果是医疗资源浪费的例子比比皆是。一个至今仍被经常引用的例子是， 2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，而国际上的平均数字是3瓶左右。

世界卫生组织（WHO）的数据显示，2000年-2015年间中国人均医疗卫生费用增长速度是日本的6.3倍，比法国、德国也高出三倍以上，即便和巴西、印度相比，也高出两倍左右。

据官方披露的数据，中国医保基金支出规模不断增加，2009年-2018年年均增速为15.5%（见图一）。

图1：2002年-2019年全国医保基金收支变化

资料来源：人力资源和社会保障事业发展统计公报、全国基本医疗保障事业发展统计公报。制图：于宗文

图2：1998年-2019年综合医院人均住院费及次均门诊费变化

资料来源：人力资源和社会保障事业发展统计公报、全国基本医疗保障事业发展统计公报。

从配置使用情况来看，2018年基本医保基金支出近九成发生在医院，而其中七成在住院服务。这就意味着，用支付方式调节并约束医疗机构的医疗行为，重点应集中在住院费用。

按项目付费这种后付费机制，普遍被认为是推高医疗费用的原因之一。世界卫生组织的数据显示，2018年全球的卫生支出达到8.3万亿美元，占全球 GDP的10%。

英国医学期刊《国际医疗保健质量杂志》发布过一项对过度治疗的调查报告。该报告建立在十个不同国家的38個案例之上，调研对象中有大概三分之一的老年人，在去世前半年内接受过不少对延长寿命“毫无意义”的治疗。

同样，美国也陷入了医疗成本危机。美国卫生总费用的46%来源于政府，共覆盖约1亿人。从1967年开始，美国医院平均每日服务费用增加22%，1969年，媒体将当时的医疗状况描述为“处于混乱的边缘”。

按项目付费被认为是医疗危机的罪魁祸首，入不敷出的医保基金，针对浪费的指责越来越猛烈。到1982年，过度增长的医疗费用已被看作医疗成本危机，里根政府需要一个可接受的解决方案。