帕瑞昔布钠联合腹横肌平面阻滞用于全麻妇科腹腔镜术后镇痛的效果研究

张卫花 王君 邵雪泉 余芳 徐志毅 魏红琴

研究显示，帕瑞昔布钠对腹腔镜手术后的疼痛有很好的治疗作用[1]。区域阻滞可抑制手术应激反应，减少围术期阿片类药物用量[2]。随着超声技术的介入，腹横肌平面（transverse abdominis plane block，TAP）阻滞已经广泛用于下腹部手术及妇科腹腔镜手术等患者的术后镇痛[3]。本次研究拟在全麻诱导前静脉预注帕瑞昔布钠联合TAP 阻滞的基础上，评价腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术后患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月至2021 年2 月衢州市柯城区人民医院拟在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者90例，年龄28～55 岁，平均年龄（50.27±6.43）岁；体重52～71 kg，平均（61.76±10.89）kg；所有患者按照美国麻醉医师协会（American society of anesthiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准为：①严重心血管疾病患者；②消化道溃疡病史患者；③肝肾功能不全患者；④有慢性疼痛及精神障碍类疾病患者；⑤凝血功能障碍患者；⑥有非甾体类抗炎药、酰胺类局部麻醉药及已知的磺胺类药物过敏史患者。本次研究经医院伦理会批准，并与患者或家属均签署知情同意书。采用随机数字表法分为三组（n=30）：全麻诱导前静脉预注帕瑞昔布钠联合TAP 阻滞+PCIA 组（GPT+PCIA 组）、全麻联合TAP 阻滞+PCIA 组（GT+PCIA 组）、全麻+PCIA组（G+PCIA组）。三组患者的基线资料见表1。三组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组的基线资料比较

1.2 方法 所有患者开放静脉通路，常规监测生命体征。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～04 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴胺0.8 mg/kg 及地塞米松5 mg。患者气管插管成功后行机械通气，术中静脉麻醉至手术完毕（丙泊酚40～120 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1），间断静脉追加维库溴铵2～4 mg 维持麻醉，术中维持呼气末二氧化碳分压在34～45 mmHg，术中通过脑电双频指数监测调节其丙泊酚和瑞芬太尼输注速率，维持脑电双频指数在40～60。GPT+PCIA 组于麻醉诱导前15 min 静脉预注帕瑞昔布钠40 mg。GPT+PCIA 组和GT+PCIA组均于麻醉诱导后采用经典的Petit 三角入路行TAP 阻滞。G+PCIA 组于麻醉诱导前不预注帕瑞昔布钠或不实施TAP 阻滞。将超声探头置于髂嵴和肋弓之间，垂直于腋前线轴，在腋前线水平上缓慢移动探头，直至超声图像清晰显示皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹腔。利用平面内技术，将穿刺针沿与超声探头长轴平行方向进针，当穿刺针抵达腹内斜肌与腹横肌之间注入1 ml药物，确定药物在筋膜间隙扩散时，回抽无血后均匀注入0.375%罗哌卡因20 ml；随后以同样方法进行对侧TAP阻滞。所有操作由超声神经阻滞经验丰富的麻醉医师实施。所有患者手术结束前10 min静注舒芬太尼5 μg 预防苏醒期痛觉过敏；并静注托烷司琼5 mg 预防术后恶心呕吐。术后镇痛采用舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼10 mg。若术后静态数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分≥4 分，则静脉给予曲马多1.5 mg/kg进行补救镇痛。

1.3 观察指标 记录三组患者的手术时间、术中瑞芬太尼和丙泊酚维持用药量，比较术毕拔管后5 min（T1）、离开麻醉后监测治疗室时（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和48 h（T5）患者静态、动态（剧烈咳嗽和突然翻身）及内脏痛的NRS 评分和舒适度评分（bruggrmann comfort scale，BCS）评分。BCS 评分标准：0 分：持续疼痛；1 分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2 分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3 分：深呼吸时无痛；4 分：深呼吸和咳嗽时均无痛。同时记录术后48 h 内补救镇痛率及不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料，组间比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术中麻醉维持用药和手术时间比较见表2

表2 三组患者术中麻醉维持用药和手术时间比较

由表2 可见，三组患者手术时间比较，差异无统计学意义（F=2.87，P＞0.05）。三组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比较，差异均有统计学意义（F分别=4.65、4.57，P均＜0.05）。两两比较，与G+PCIA 组比较，GT+PCIA 组和GPT+PCIA 组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显减少（LSD-t分别=2.28、2.66、2.35、2.28，P均＜0.05）。GT+PCIA 组和GPT+PCIA 组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（LSD-t分别=0.14、0.90，P均＞0.05）。

2.2 三组不同时点NRS和BCS评分比较见表3

由表3 可见，三组患者静态、动态时及内脏痛NRS 评分比较，差异均有统计学意义（F分别=13.87、15.66、12.94，P均＜0.05）。与G+PCIA 组比较，GT+PCIA 组在T1～T3时点和GPT+PCIA 组患者在T1～T4时点静态、动态时及内脏痛NRS 评分明显降低（LSD-t分别=7.89、8.33、2.48、13.77、16.77、3.81、8.36、7.84、2.27、11.27、10.13、3.10、2.16 及5.54、4.95、3.40、7.80、11.60、4.94、2.20，P均＜0.05）；与GT+PCIA 组比较，GPT+PCIA 组在T1～T2时点静态、动态时、内脏痛NRS 评分明显降低（LSD-t分别=2.47、2.93、2.74、2.75、2.65、2.55，P均＜0.05）。三组术后BCS 评分比较，差异有统计学意义（F=11.35，P＜0.05）。与G+PCIA 组比较，GT+PCIA 组在T1～T3和GPT+PCIA 组在T1～T4时点BCS 评分明显升高，差异均有统计学意义（LSD-t分别=3.79、3.38、2.23、6.05、7.90、2.60、2.25，P均＜0.05）；与GT+PCIA 组比较，GPT+PCIA 组在T1～T2时点的BCS 评分明显升高，差异均有统计学意义（LSD-t分别=2.16、2.64，P均＜0.05）。

表3 三组患者不同时点NRS疼痛评分和BCS评分比较/分

2.4 三组患者术后不良反应和补救镇痛情况 G+PCIA 组全麻苏醒期躁动6例（20.00%）、术后48 h内使用曲马多补救镇痛7例（23.33%）、恶心呕吐8例（26.67%），而GT+PCIA 组和GPT+PCIA 组全麻苏醒期患者安静无躁动发生，术后48 h 内均无需使用曲马多补救镇痛，仅GT+PCIA 组发生恶心呕吐1例（3.33%）。与G+PCIA 组比较，GT+PCIA 组和GPT+PCIA 组术后全麻苏醒期躁动、补救镇痛和恶心呕吐发生率明显降低（χ2分别=4.63、5.77、4.68，P均＜0.05）。三组患者均无呼吸抑制发生。

3 讨论

妇科腹腔镜手术是加速康复外科的重要手段。虽为微创手术，但仍有患者术后存在疼痛，有时甚至难以忍受。引起妇科腹腔镜术后疼痛的主要原因有腹壁切口疼痛和内脏痛，以及由气腹造成的腹壁扩张或膈下刺激引起的肩背部疼痛等[3]。Sjövall等[4]研究表明，在未经任何镇痛处理的情形下，妇科腹腔镜手术后72 h 内疼痛评分比开腹手术后更高。帕瑞昔布钠一种选择性环氧化酶-2 抑制剂，可通过抑制外周及中枢的环氧化酶-2 表达减少外周及中枢前列腺素合成，从而抑制外周及中枢敏化，发挥外周、中枢双重镇痛作用。患者在单次静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，7～13 min 即可出现可感知的止痛作用，23～39 min 产生具有临床意义的止痛作用[1]，作用维持时间可达12 h。对预防中到重度术后疼痛疗效明显。

罗哌卡因由于对中枢神经和心肌的毒性较低，浓度适度时可产生感觉神经和运动神经阻滞分离的特点。研究显示，0.25%～0.75%罗哌卡因20 ml行TAP 阻滞用于前列腺开放手术患者镇痛效果较好[5]。本次研究选择在超声引导下，双侧各注射0.375%罗哌卡因20 ml进行TAP阻滞[3，6]。可视化超声引导技术可全程观察穿刺针走向和局麻药的扩散情况，有利于提高穿刺成功率，减少穿刺并发症。

预防性镇痛可抑制术后外周或中枢敏化，抑制痛敏反应，降低术后疼痛程度，减少镇痛药物需要[7]。本次研究GT+PCIA 组和GPT+PCIA 组在麻醉诱导后采用经典的Petit 三角入路行TAP 阻滞，均属于预防性镇痛，可阻止外周和中枢敏化，抑制痛觉过敏，减少全身麻醉药物用量。本次研究结果显示，与G+PCIA 组比较，GT+PCIA 组和GPT+PCIA 组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量减少，术后GT+PCIA 组患者在T1～T3时点和GPT+PCIA 组患者在T1～T4时点静态和动态时及内脏痛NRS 评分明显降低，且BCS 评分明显升高（P均＜0.05）；且全麻苏醒期躁动、术后48 h 内使用曲马多补救镇痛及术后恶心呕吐发生率明显减少（P均＜0.05），提示麻醉诱导后超声引导下行TAP 阻滞，可产生较为完善的镇痛效果，减少了术中阿片类药物的用量，且可协同增强术后PCIA的效果，有利于减少术后镇痛药物的使用而导致的不良反应。

本次研究结果进一步显示，与GT+PCIA 组比较，GPT+PCIA 组在T1～T2时点静态、动态及内脏痛NRS 评分明显降低，且在T1～T2时点BCS 评分明显升高（P均＜0.05），表明全麻诱导前静脉预注帕瑞昔布钠联合全麻诱导后常规实施TAP 阻滞具有更完善的超前镇痛效应，并与术后应用PCIA泵入镇痛药结合，可获得更长时间且更完善的术后镇痛。由于帕瑞昔布钠预先给药的镇痛作用是作用于全身，与罗哌卡因的局部作用可以互相弥补。帕瑞昔布钠可有效缓解内脏痛，而罗哌卡因用于TAP 阻滞则对切口痛有很好的抑制作用。两药联合超前镇痛技术更有利于增强妇科腹腔镜术后PCIA的效果，提高患者的舒适度，且不增加术后不良反应，有利于患者术后早期康复。

本次研究存在一定的不足之处，如未能分组观察TAP 阻滞罗哌卡因的最佳适宜浓度和容量。另外，未能设立硬膜外阻滞与TAP 阻滞多模式镇痛的效果对比，还需在后续的研究中深入探讨。

综上所述，相对于单纯全麻联合PCIA 而言，TAP 阻滞联合PCIA 和帕瑞昔布钠联合TAP 阻滞并接镇痛泵行PCIA用于妇科腹腔镜手术患者，可减少术中阿片类药物用量，并能达到更完善的术后镇痛。帕瑞昔布钠联合超声引导TAP 阻滞更有利于增强术后PCIA的效果，且不增加术后不良反应。