磁共振成像在膀胱癌二次电切术前诊断膀胱癌病灶残留的价值

赵世明 杨铁军 许春苗 马永康 陈学军 何朝宏

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，尿路上皮癌为其常见病理类型，其中约70%为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)[1]。NMIBC的治疗方式主要为经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)，在TURBT术后若考虑肿瘤残留，需行经尿道膀胱肿瘤二次电切术(repeat transurethral resection of bladder tumor, re-TURBT)。MRI是诊断膀胱癌的常用无创检查方式，其对膀胱癌病灶的分辨率较高[2]。膀胱癌TURBT术后的肿瘤残留病灶在膀胱镜下常难以与炎性、坏死组织鉴别，肿瘤也可残留于膀胱瘢痕区下方，MRI检查可能有助于发现这些残留病灶。

本研究采用盆腔多参数磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI)的T2WI和DWI序列，对re-TURBT的膀胱癌患者进行术前评估，并与术后病理结果相比较，发现MRI在诊断既往原手术部位膀胱癌病灶残留方面具有一定的临床价值，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年6月至2020年5月期间，河南省肿瘤医院泌尿外科收治的29例行re-TURBT患者的资料，re-TURBT均在膀胱初次电切术后3个月内进行，术前行盆腔mpMRI检查。所有患者盆腔MRI检查和初次TURBT时间间隔不少于2周，以尽可能排除初次电切手术对MRI检查的影响；所有患者的盆腔MRI检查均在re-TURBT术前1周内进行。膀胱二次电切术后病理资料查取自河南省肿瘤医院电子病历系统，同时登记患者基本信息。

二、MRI检查

采用德国Siemens SKYRA 3.0T超导型MRI扫描仪，体部线圈。患者在检查前30 min饮水500～1 000 ml，以保证检查时膀胱适度充盈，仰卧位下行全盆腔扫描。采集并评估T2WI和DWI序列图像，其中诊断用DWI序列，b值采用800 s/mm2。

三、MRI结果判断

由2位具有10年以上阅片经验的放射诊断学专家共同评阅患者的MRI检查资料，分别阅读T2WI、T2WI+DWI图像并予以评估，判断既往原手术部位处是否存在膀胱癌病灶残留，阅读、评估完成后2位专家达成一致意见，并与术后病理结果对比，评估mpMRI在诊断膀胱癌病灶残留方面的敏感度、特异度及准确度。膀胱壁包含以下4个基本层，即黏膜层、黏膜下层、膀胱肌层和膀胱周围脂肪层。正常膀胱的黏膜层在MRI的T2WI和DWI上均不显示，膀胱肌层在T2WI上显示为环状低信号线，在DWI上显示为环状中等信号；膀胱癌病变表现为膀胱腔内异常信号影，T2WI表现为中等信号强度(相对于尿液和膀胱肌层的信号强度)，DWI表现为高信号[3]。MRI诊断膀胱癌病灶残留的标准[3]：①T2WI上可见膀胱腔内异常信号影，呈中等信号(相对高信号的尿液和低信号的膀胱肌层)的膀胱占位性病变，判断为阳性；②DWI上在b值为800时，可见膀胱占位性病变呈高信号(相对固有肌层的中高信号和膀胱黏膜层的低信号)，判断为阳性。T2WI+DWI联合评估时，两种序列均为阳性即判断结果为阳性(图1、2)。

A：T2WI上可见膀胱右侧壁及顶壁增厚，呈中低信号病灶；B：b值800时DWI呈高信号病灶，T2WI+DWI序列诊断肿瘤残留阳性；C：术后病理证实膀胱尿路上皮癌残留(HE染色，×200)图1 膀胱癌二次电切术前MRI及术后病理资料示例1

A：T2WI上可见膀胱右侧壁增厚，呈低信号病灶；B：b值800时DWI呈中低信号病灶，T2WI+DWI序列诊断肿瘤残留阴性；C：术后病理证实未见肿瘤残留(HE染色，×40)图2 膀胱癌二次电切术前MRI及术后病理资料示例2

四、统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料结果以均数±标准差表示；以术后病理是否存在膀胱癌病灶残留为标准，根据诊断实验计算不同MRI序列诊断膀胱癌病灶残留的敏感度、特异度和准确度。对配对计数资料采用配对卡方检验法，不同序列组合的诊断效能比较采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析，P<0.05为差异有统计学意义。

A：T2WI上可见膀胱左侧壁增厚，呈低信号病灶；B：b值800时DWI呈高信号病灶，T2WI+DWI序列诊断肿瘤残留阳性；C：术后病理未见肿瘤残留，考虑为炎性反应导致的假阳性(HE染色，×40)图3 膀胱癌二次电切术前MRI及术后病理资料示例3

A：T2WI上可见膀胱左侧壁及顶壁增厚，呈中低信号病灶；B：b值800时DWI呈中低信号病灶，T2WI+DWI序列诊断肿瘤残留阴性；C：术后病理证实膀胱尿路上皮癌残留，考虑为残留微小病灶导致的假阴性(HE染色，×40)图4 膀胱癌二次电切术前MRI及术后病理资料示例4

结 果

本组共29例患者，平均年龄(63.38±12.42)岁(30～83岁)，其中男23例，女6例。初次膀胱肿瘤电切术后病理均提示膀胱尿路上皮癌，采取re-TURBT原因包括影像学检查或既往病史提示疑似肿瘤残留、T1分期、肿瘤高级别、病理检查未见膀胱肌层组织。膀胱癌二次电切术后病理证实既往原手术部位处肿瘤残留者11例、无肿瘤残留者18例，病理确诊的肿瘤残留率为37.93%。

放射诊断学专家采用MRI T2WI判定阳性21例，阴性8例；采用T2WI+DWI判定阳性8例，阴性21例(表1)。采用T2WI、T2WI+DWI在re-TURBT术前诊断膀胱肿瘤残留的敏感度分别为90.91%和45.45%、特异度分别为38.89%和83.33%、准确度分别为58.62%和68.97%(表2)。绘制ROC曲线(图5)，T2WI和T2WI+DWI的约登指数分别为0.298和0.288，曲线下面积(area under the curve, AUC)(95%CI)分别为0.65和0.67，两组间比较差异无统计学意义(χ2=0.05，P=0.819)。

表1 患者相关临床资料及MRI不同序列判定情况(例)

表2 MRI不同序列在膀胱癌二次电切术前诊断肿瘤残留情况

图5 MRI不同序列在膀胱癌二次电切术前诊断膀胱癌病灶残留情况的ROC曲线

讨 论

NMIBC术后怀疑肿瘤残留是re-TURBT的重要手术指征，re-TURBT术后病理证实肿瘤残留临床常见，国内相关研究显示膀胱癌二次电切的阳性率为19%～34%[4-5]。本组中有11例膀胱癌二次电切术后病理证实肿瘤残留，阳性率为37.93%，与既往文献相比，本研究报道的阳性率较高。分析原因，可能为本组部分患者因MRI检查怀疑肿瘤残留行re-TURBT，人群经过MRI检查筛选纳入，故而术后病理阳性率偏高。常规re-TURBT的时机为初次TURBT术后的2～6周，本组部分患者因于外院行初次TURBT、未按期返院治疗等原因，re-TURBT时机有所延迟，因此本研究限定re-TURBT在初次TURBT术后3个月内进行。本研究中部分患者首次TURBT在外院进行，因此初次TURBT部分资料缺失，手术技术不规范和术前评估欠完善也可能是造成肿瘤残留的原因。

Cumberbatch等[6]的研究结果显示，re-TURBT术后证实病理残留阳性率在Ta期中约为55%，T1期中约为51%。Herr等[7]报道了710例接受TURBT和re-TURBT的NMIBC患者，其中278例(39%)在re-TURBT术后病理中未发现肿瘤残留。因此，尽管re-TURBT在膀胱癌的诊治中具有重要作用，但约40%～50%的re-TURBT术后病理未见肿瘤残留。同时，re-TURBT作为一项有创操作，增加患者经济负担的同时，还会对患者的生活质量造成一定的影响；电切镜的口径粗大，对尿道的损伤也不容忽视。如何筛选避免不必要的re-TURBT，从而提高re-TURBT术后病理的阳性检出率，值得进一步思考研究。有研究纳入了321例T1G3的NMIBC患者，经筛选后发现，其中采取En-bloc手术方式完整切除病灶，同时术后病理可见到膀胱肌层组织且未发现原位癌病灶者，这类患者re-TURBT术后病理未见肿瘤残留的比例高达95%[8]。因此，En-bloc手术的患者可能适合re-TURBT豁免；但对于初次TURBT在不同级别医院进行的患者，手术方式和质量难以达到同质化，re-TURBT术前行mpMRI检查有可能提供额外影像学信息以判断是否存在膀胱癌病灶残留。本研究通过MRI无创影像学检查进一步指导筛选re-TURBT的患者，以期减少不必要的手术。

盆腔mpMRI是膀胱癌诊断的重要方式之一，其良好的软组织分辨率和功能成像能够有效的帮助我们发现肿瘤病灶[9]。Panebianco等[10]建立的MRI的VI-RADS评分系统，进一步证实了mpMRI在膀胱癌诊断分期中的价值。考虑到初次TURBT术后残留病灶可位于创面深处且肉眼难以同炎症、坏死物鉴别，mpMRI有助于在re-TURBT术前发现和定位残留肿瘤，从而指导re-TURBT的实施。

T2WI对软组织分辨率高，筛选定位可疑肿瘤残留病灶的敏感度高，本研究中T2WI的诊断敏感度达90.91%，适合用于可疑肿瘤残留的病例筛选。但单独采用T2WI难以区分肿瘤和瘢痕炎症组织，因此特异度差，本研究中的诊断特异度仅为38.89%。DWI有助于进一步鉴别区分残留肿瘤和瘢痕炎症病变，进而提高诊断的特异度和准确度。考虑到DWI对软组织分辨率较低、定位可疑病灶敏感度差，但诊断膀胱肿瘤病灶特异度较高，所以本研究中未单独评估DWI序列，而仅选择T2WI和T2WI+DWI序列对比。两组间AUC(95%CI)差异无统计学意义，可能因DWI在提高诊断特异度的同时，降低了诊断敏感度。

既往有学者用初次TURBT术前的mpMRI预测re-TURBT的术后病理结果。Del Giudice等[11]尝试采用MRI的VI-RADS评分系统协助筛选可以安全避免re-TURBT的高危膀胱癌患者，将231例膀胱癌患者纳入回顾性研究，其中114例高风险患者接受了re-TURBT，所有纳入患者均在初次TURBT前行mpMRI检查，MRI诊断肌层浸润性膀胱癌的准确率在初次膀胱电切和re-TURBT中分别达到94%和97%。但是，采取初次TURBT术前行MRI检查预测肿瘤残留风险，忽略了TURBT手术质量对肿瘤残留的影响，因此re-TURBT术前行MRI评估可能为手术提供更多的信息。本研究中，re-TURBT术前采用T2WI+DWI诊断肿瘤残留的敏感度为45.45%、特异度为83.33%、准确度为68.97%。虽然两组间AUC(95%CI)差异无统计学意义，但T2WI+DWI诊断特异度较高，提示T2WI+DWI判定阴性可能作为re-TURBT豁免的参考条件之一，值得后续进一步研究。

TURBT对MRI的诊断准确度存在一定的影响，但一般认为TURBT术后2～4周再行MRI检查，可以降低手术造成的炎症反应和纤维化对MRI诊断的影响[12]。因此，本研究中所有患者mpMRI检查都是在初次TURBT术后2周后进行，从而尽可能减少初次TURBT对mpMRI判读的影响。本研究采用mpMRI的T2WI和DWI序列进行评估，而未采用动态增强(DCE)序列，是因为部分研究认为DCE序列在改善膀胱癌的MRI诊断效能方面仍存在争议[13]。同时，DCE检查会增加患者检查费用和预约时长，检查耗时更多，还必需采用留置针和造影剂。

尽管mpMRI对re-TURBT术前诊断膀胱肿瘤残留具有一定的价值，但本研究中的诊断准确度偏低，T2WI诊断准确度为58.62%，T2WI+DWI诊断准确度为68.97%。分析原因，可能为mpMRI难以识别膀胱微小病灶，从而造成一定的假阴性，以及炎症反应造成的假阳性(图3、4)。本研究也存在一些不足，纳入的病例数较为有限，尚需要扩大样本量进一步研究验证；本研究未纳入MRI灌注加权成像等序列，这与本单位未常规开展该序列检查相关，期望在以后的研究中能够进一步探索。

综上，本研究采用了回顾性分析的方法，通过mpMRI术前评估re-TURBT膀胱癌患者的肿瘤残留情况，结果表明T2WI序列敏感度较高，或许可用于筛选定位可疑肿瘤残留；T2WI+DWI序列特异度较高，T2WI+DWI序列判定阴性可能作为re-TURBT豁免的参考条件之一。mpMRI在膀胱癌re-TURBT术前诊断肿瘤残留方面可能具有一定的应用价值，但仍需要进一步扩大样本量来研究验证。