基于肛门直肠测压探究功能性磁刺激对脊髓损伤后神经源性肠道的改善效果

许博 张颖

1天津市民政局残疾儿童康复中心医疗部300100；2天津市人民医院康复医学科300121

0 引 言

神经源性肠道功能障碍（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是指脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后，肠道失神经支配造成感觉运动障碍，使结肠活动和肛门直肠功能发生紊乱，导致结肠通过时间延长，肛门括约肌失去自主控制，直肠平滑肌与盆底横纹肌协调性被打乱，表现为便秘、大便失禁等肠道并发症[1-2]。全世界每年约有25万～50万SCI患者，且发病率逐年上升[3-4]。SCI患者的NBD发病率约为41%～81%。NBD严重影响了患者的身心健康[2,5]。与针对神经源性膀胱问题的研究相比，针对NBD的研究较少。目前国内外针对NBD的常规及干预性疗法多以口服泻剂、结肠造口、肠道灌洗、置留肛管引流为主要手段，存在副作用大、创伤性大、依赖性强等缺点[6-8]。此外，饮食调节、腹部按摩、直肠功能训练等常作为NBD的辅助干预方法，但效果也相对局限。近年来，临床研究者借鉴神经源性膀胱的治疗方法将针灸、干扰电等应用于NBD的治疗中，但其临床效果均在探索之中，未形成正式、系统的理论。

功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，FMS）利用产生磁场和感应电流对神经肌肉组织进行刺激，广泛应用于脑卒中、脊髓损伤等神经系统疾病患者的康复。FMS可通过刺激骶神经改善排尿和排便等功能，具有非侵入性、安全、无副作用等优势。对实验动物和人的研究结果表明，FMS可刺激结肠并促进肠道排空和结肠蠕动[9-10]，增加直肠压。但是对于FMS治疗NBD的临床效果相关研究较少且缺乏统一的评估指标，目前多通过脊髓损伤肠功能基础数据集等通用量表，辅以便常规、超声、结直肠镜、粪便造影等检查手段对患者的NBD病情进行评估。近年来兴起的3D高分辨率肛门直肠测压（3D high resolution anorectal manometry，3DHRARM）是一种客观的检查方法，可测出肛门内、外括约肌压力及感觉状况，包括肛门括约肌静息压、肛门括约肌收缩压、括约肌高压带长度、感觉阈值等。目前，3D-HRARM结果被认为是客观评价肛门直肠运动与感觉功能的“金标准”[11]，广泛应用于临床肛门直肠动力的检测中。本研究中，利用肛门直肠测压技术探究FMS对NBD患者肠道功能的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年10月至2020年12月就诊于天津市人民医院脊柱科，并行手术治疗的脊髓损伤术后伴NBD患者36例为研究对象，年龄为30～65岁，年龄（52.86±8.69）岁。研究对象均符合以下纳入和排除标准。纳入标准：外伤致不完全性脊髓损伤（美国脊柱损伤协会分级标准为B、C、D级）；SCI术后，已过脊髓休克期（球-海绵体反射为阳性）；符合罗马Ⅲ便秘诊断标准或大便失禁；颈胸段脊髓损伤，损伤平面在脊髓圆锥T12以上，生命体征稳定者；入组时病程3个月以内。排除标准：既往有慢性肠病、严重胃肠道病史者；合并严重的心、肝、脑、肾等并发症者；有精神疾患或不能合作者；有血小板减少症或凝血障碍性疾病者；孕妇。本研究已经获得天津市人民医院伦理委员会批准，所有受试者（或家属）均签署书面知情同意书。

按随机数字表法对入组患者进行分组，其中17例入FMS组，19例入对照组。对照组患者进行常规治疗，包括饮食调节、腹部按摩及盆底肌训练；FMS组患者在常规治疗的基础上进行FMS治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案

FMS组和对照组患者的治疗周期均为4周，对所有患者、家属或护工进行模拟排便、肛门牵拉等相关的健康宣传教育。严格控制患者的水及纤维的摄入量：纤维每日摄入量≥15 g，可适当添加粗粮；水的每日摄入量根据热量摄入量（1 ml/kcal+500 ml/d，1 kcal=4.186 kJ）或患者体质量（40 ml/kg+500 ml/d）确定，一天约为2 500 ml。

常规治疗方案：餐后半小时进行顺时针按摩腹部15 min；进行盆底肌训练，即缩紧会阴及肛门括约肌的动作，保持收缩状态5～10 s，然后放松10 s，再继续进行下一次，以10～20次为1组，每日2～3组；进行桥式运动，即仰卧位于治疗床，保持屈髋屈膝，双足平放于床上，臀部抬起并尽力保持5 s以上再放下，以10～20次为1组，每日2～3组。

FMS治疗方案：选择天津金希统生物技术公司产的XT-400B型磁刺激治疗仪，治疗部位为骶神经，即经腰骶刺激结肠；患者侧卧，将磁线圈置于腰骶部（沿脊柱中线L4—L5附近），频率为30 Hz，脉冲时间为2 s，强度为70%最大输出强度，脉冲长度1 ms，刺激时间为30 min；治疗期间，每周一至周五连续治疗5次，共计20次治疗。

1.2.2 评估方案

对两组患者治疗前后进行肠道功能评估，评估采用3D肛门直肠测压及神经源性肠道功能障碍评分（NBDScore）。

利用ManoScanTM型检测设备（美国Sierra Scientific Instruments公司）对患者进行3D肛门直肠测压。采集两组患者治疗前后的肠道动力指标，包括：肛门括约肌静息压、高压带长度、肛门收缩压、直肠压力、直肠肛管压力差。采集两组患者治疗前后的肠道感觉指标，包括：初始感觉阈值、便意阈值、最大耐受阈值、直肠顺应性等指标。其中，肛门括约肌静息压主要反映肛门内括约肌的张力，即患者完全放松状态下的肛管压力，其对维持肛门自制具有重要意义；高压带长度主要反映肛门内括约肌功能区的长度，参考范围为2.6～4.7 cm，主要反映肛门内外括约肌功能；收缩压主要反映肛门外括约肌张力，即患者用力收缩肛门时的肛门内压力，对应激状态下肛门自制具有重要意义；直肠压力和直肠肛管压力差反映患者做排便动作时直肠的推动力，其对于判断用力排便时有无盆底肌功能紊乱、矛盾收缩及直肠推动力不足具有重要意义；便意阈值反映患者对直肠肛管容量的感知情况，即患者出现排便感觉时的充气量，对判断患者肠道有无感觉功能异常具有重要意义；直肠顺应性描述的是患者的直肠控便能力与肛门自制能力，反映了直肠壁的可扩张性。测量时每项指标重复测量两次，结果取平均值。

对患者进行神经源性肠道功能障碍评分（NBD），包括排便时间、排便次数、失禁频率等10项内容，总分47分，分值越高代表肠道功能障碍程度越高。患者在治疗前后各评估一次，所有评估均由同一名康复治疗师完成。

1.3 统计学方法

使用SPSS20.0统计学软件处理数据。对于受试者的一般临床资料，计数资料采用独立样本t检验，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示并采用卡方检验。比较组内治疗前后的效果时，采用配对样本t检验；比较组间的治疗效果差异时，采用独立样本t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料分析

表1显示了两组患者的一般临床资料对比分析结果。结果显示，FMS组和对照组患者的性别、损伤节段数量、年龄和病程的差异均无统计学意义（均P>0.05）。

表1 患者一般临床资料比较（Mean±SD）

2.2 3D肛门直肠测压评估结果

表2列出了两组患者治疗前后3D高分辨肛门直肠测压评估结果。结果显示，FMS组患者在接受常规治疗+FMS治疗后收缩压、直肠压力、直肠肛管压力差相对于治疗前有显著改善（均P<0.05），而对照组患者在接受常规治疗后，仅直肠肛管压力差有显著改善（P<0.05）；治疗前，两组间各指标的差异无统计学意义（均P>0.05），治疗后FMS组患者的高压带长度（t=-3.453，P=0.002）、肛门收缩压（t=2.144，P=0.039）、直肠压力（t=2.245，P=0.031）明显优于对照组。

表2 两组患者治疗前后肠道动力指标比较（Mean±SD）

表3列出了两组患者治疗前后3D高分辨肛门直肠测压肠道感觉指标对比结果。结果显示，FMS组患者在接受常规治疗+FMS治疗后，初始感觉阈值、便意阈值、最大耐受阈值、直肠顺应性均相对治疗前有显著改善（均P<0.05）；对照组患者在接受常规治疗后，仅初始感觉阈值和最大耐受阈值两个指标有显著改善（均P<0.05）。组间对比显示，治疗前两组各指标间的差异无统计学意义（均P>0.05），治疗后FMS组患者的初始感觉阈值的改善优于对照组（t=-3.463，P=0.001）。

表3 两组患者治疗前后肠道感觉指标比较（Mean±SD）

2.3 神经源性肠道功能障碍评分评估结果

FMS组患者的在接受常规治疗+FMS治疗前、后的NBD评分分别为15.6±4.8和7.94±3.6，差异有统计学意义（t=5.291，P<0.001）;对照组患者的在接受常规治疗前、后的NBD评分分别为16.3±5.1和12.1±4.5，差异有统计学意义（t=2.640，P=0.017）。接受治疗前，FMS组患者和对照组患者的NBD评分的差异无统计学意义（P>0.05）；接受治疗后，FMS组患者的NBD评分明显低于对照组（t=3.113，P=0.004），表明肠道功能障碍程度明显改善。

3 讨论与结论

本研究中，利用3D高分辨率肛门直肠测压技术探究了FMS对NBD患者肠道功能的改善作用。结果显示，在对NBD患者进行常规治疗+FMS治疗后，可显著改善其肠道动力指标和肠道感觉指标。

目前，对于脊髓损伤后NBD的治疗主要依靠药物配合常规的调节饮食、腹部按摩及盆底肌肉训练等，症状严重的NBD患者需要依赖手术治疗[4,12-13]。以上方法在缓解、控制病情方面确有一定疗效，但缓解效果因人而异，且存在副作用大、创伤性大、依赖性强等缺点。临床观察结果显示，单一治疗方法的效果往往并不理想，因此常常采用综合治疗。本研究中，对NBD患者在常规饮食调节、腹部按摩及盆底肌训练的基础上开展FMS治疗，既改善了其肠道动力指标，又提升了其肠道感觉，进而达到改善肠道功能障碍的临床效果。

功能性磁刺激（FMS）利用磁场和感应电流对神经肌肉组织进行刺激，广泛应用于脑卒中、脊髓损伤等神经系统疾病患者的康复，并可通过刺激骶神经改善患者的排尿和排便等功能[10，14]。以往的研究结果显示，经FMS治疗后SCI患者的结肠运输时间显著减少[15-16]，NBD患者的排便次数增加[17]，这与本研究结果一致。但目前，FMS对于肠道功能的改善机制尚未完全明确，可能的机制是调节传入纤维，刺激骶神经信号传输，从而有效激活结肠，提高其排空能力[10,13]。但也有研究者认为，上述疗效可能是由FMS引起内脏反应，进而间接刺激盆底神经引起的，而不是FMS对直肠或膀胱的刺激引起的[10]。

目前，对NBD患者肠道功能的评价大都使用功能障碍评分和日常生活能力量表等，少数研究者应用专门的神经源性肠功能障碍评价量表；尚无客观、精确的评价标准。高分辨率肛门直肠测压作为一项肛门直肠生理学定量检测技术，对肛门直肠动力障碍性疾病的诊治具有重要的指导作用[18]。研究表明，相较于常人，上运动神经元损伤NBD患者表现为静息压降低，而下运动神经元损伤NBD患者表现为收缩压降低，且二者直肠肛门抑制反射均比常人降幅大[8]。高分辨率肛门直肠测压可测出肠道动力指标，包括肛门括约肌静息压、高压带长度、肛门收缩压、直肠压力、直肠肛管压力差，以及感觉指标，包括初始感觉阈值、便意阈值、最大耐受阈值、直肠顺应性等，这些客观化指标可精确反映盆底肌群的协调功能和直肠黏膜的感觉功能。有研究结果显示，高分辨率肛门直肠测压的敏感度及准确度在90%以上[19]，且其与量表评分具有较好的一致性，具有较高的临床评估价值，本研究结果显示，在常规治疗的基础上施加FMS干预后，NBD患者的肛门收缩压、直肠压力、直肠肛管压力差等肠道动力指标以及初始感觉阈值、直肠顺应性等肠道感觉指标均有显著改善，且改善趋势与NBD量表评分相一致。

综上，针对脊髓损伤后高发的NBD，在常规饮食调节、腹部按摩及盆底肌训练的基础上实施FMS治疗，可较好地改善患者的肠道动力和肠道感觉指标。3D高分辨率肛门直肠测压技术可定量评估NBD患者的肠道功能改善程度。本研究存在样本量偏小的局限性，需加大样本量对常规治疗+FMS治疗的效果做进一步可靠性验证。此外，不同FMS干预方案之间的效果对比也是未来需要探究的重要内容。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突