参附注射液用于脓毒症休克早期复苏的疗效分析及对呼气末二氧化碳的影响

韦宜宾，吴瑕，蒙竹韵，高玉广，陀鹏，蓝洲，邓海霞

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

根据最新定义，脓毒症是机体因感染而宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，脓毒症休克是与循环、细胞和代谢异常相关的脓毒症，与单纯败血症相比有更高的病死率[1]。重症监护病房的高发病率和高死亡率证明了脓毒症仍然是世界范围内主要的医疗和经济问题[2]。复苏液体及血管活性药治疗是临床中治疗脓毒症休克最常使用的方法，但脓毒症休克是脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转[3]。所以常规治疗能减轻患者临床症状，但病死率仍然很高。脓毒症休克在中医学上属“厥脱”范畴，参附注射液具有回阳救逆，益气固脱的作用，主要用于阳气暴脱的厥脱症(感染性、失血性、失液性休克等)，临床可用于各种休克。《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》推荐治疗脓毒症休克患者在使用血管活性药物的基础上加用参附注射液，以增强提升血压的效果、稳定血压和减少血管活性药物用量[4]。呼气末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide ,ETCO2)与心排血量相关，受冠状动脉灌注及脑灌注的影响，对于休克的病人可利用ETCO2直接反映灌注情况，估计病人预后[5]。目前，参附注射液治疗脓毒症休克的研究很多，ETCO2在休克患者中的应用研究亦不少，但参附注射液在脓毒症休克中对ETCO2的影响报道较少，本研究主要是观察参附注射液用于脓毒症休克早期的治疗效果及对ETCO2的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2020年8月广西中医药大学第一附属医院急诊科、重症监护室(ICU)收治的脓毒症休克患者54例为研究对象，本研究通过医院伦理委员会审核批准，并获取患者及家属知情同意。将54例患者随机分为常规组与观察组，各27例。观察组中男性14例，女性13例，年龄21～80岁，平均年龄(63.37±11.86)岁，原发病为呼吸系统疾病9例，消化系统疾病8例，泌尿系统疾病6例，外伤感染3例，其他1例。常规组中男性15例，女性12例，年龄23～78岁，平均年龄(63.11±11.78)岁，原发病为呼吸系统疾病10例，消化系统疾病9例，泌尿系统疾病4例，外伤感染2例，其他2例。两组性别、年龄、原发病分布等一般临床资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准及纳入、排除标准

所选病例都符合脓毒症休克的诊断标准，脓毒症休克的西医诊断标准[1]：①符合脓毒症诊断,对于感染或疑似感染患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分(SOFA)较基线值上升≥2分时可诊断为脓毒症;②在脓毒症基础上出现急性循环功能障碍、细胞或代谢紊乱,脓毒症患者出现持续性低血压，在充分液体复苏后仍靠药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg以及血乳酸(Lac)水平>2 mmol/L。中医诊断标准参照《中医急诊学》中脓毒症之阳脱证诊断，辨证要点：神倦息微、面色苍白，冷汗淋漓、身凉肢厥、舌淡苔润，脉微欲绝等[6]。

纳入标准：符合上述西医及中医诊断标准；发病24 h以内患者；知情同意患者。

排除标准：资料不全患者；脓毒症休克以外的心源性休克、过敏性休克、失血性休克患者；预期不能完成研究的终末期患者；存在严重心肝肾功能不全患者。

1.3 治疗方法

两组均予西医常规治疗，两组确定脓毒症休克后立即予早期集束化治疗策略，包括早期液体复苏、抗感染、维持内环境稳定、使用血管活性药物、预防和处理应激性溃疡、呼吸机辅助支持及对症支持治疗等[7]。观察组在常规西医治疗的基础上早期加入参附注射液(雅安三九药业有限公司，国药准字Z51020664)治疗。常规抢救时用参附注射液20 mL静脉推注，15 min/次，可连续应用4～8次，之后改为100 mL稀释后静脉滴注[8]。

1.4 观察指标

观察记录并比较两组治疗前及治疗后平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(Central venous pressure，CVP)、中心静脉血氧饱和度 (Central venous blood oxygen saturation，SCVO2)、心率(Heart rate，HR)、动脉血乳酸 (Lactic acid， Lac)、6h乳酸清除率、呼气末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide，ETCO2)指标的变化。

1.5 疗效评价标准

临床疗效评定分为显效、有效、无效3个标准：①显效，休克完全好转，MAP>65 mmHg，SCVO2≥70%；②有效，休克有所好转，MAP和SCVO2有所好转但达不到显效的标准；③无效，休克无好转迹象，MAP和SCVO2无改善甚至加重。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[9]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后两组MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac、6 h乳酸清除率比较

两组治疗前MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后，两组MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac、6 h乳酸清除率等指标均有明显改善，治疗后MAP、CVP、SCVO2较治疗前升高，心率、乳酸浓度下降，乳酸清除率提高，且观察组均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表2 两组脓毒症休克患者治疗前及治疗6 h后MAP、CVP、SCVO2、HR的比较

表3 两组脓毒症休克患者治疗前后乳酸及治疗后乳酸清除率比较

2.2 两组临床疗效比较

经治疗后观察组有效24例，无效3例，总有效率88.89%，常规组有效17例，无效10例，总有效率62.96%，观察组有效率高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组脓毒症休克患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 治疗前后两组ETCO2比较

治疗前两组ETCO2对比,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组ETCO2均较治疗前上升，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后观察组ETCO2高于常规组，有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组脓毒症休克患者治疗前后ETCO2比较

3 讨论

脓毒症休克又称感染性休克，脓毒症一旦发病，病情往往会急剧加重，并波及到多器官多系统，是诱发危重病人死亡的最重要病症之一。严重脓毒症和脓毒症休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年造成全球数百万人死亡，平均病死率为25%，脓毒性休克的病死率甚至高达40%～70%，严重威胁人类健康[10-11]，所以临床治疗脓毒症休克应尽快在6 h内改善微循环及外周血管阻力，稳定血压，增强心肌收缩力，提升心排血量，尽快在12～24 h内解除高危因素，才可能使不可逆的器官损害及并发症得到避免，从而降低病死率[12]。

脓毒症休克在中医上属于“厥证”“脱证”“厥脱证”等范畴，其病理机制为正气耗脱、气血内乱，治疗以回阳救逆为法[13]。中药制剂参附注射液依据古方参附汤而来，人参皂苷及乌头碱是其有效成分，具有补气温阳、益气固脱、回阳救逆的功效[14-15]。现代诸多研究发现，参附注射液有效抑制炎症反应，增强心肌收缩力和心排血量，调节心率，改善微循环，改善血流动力学状态，显著改善全身氧代谢水平及组织灌注水平，升压，缩短患者的机械通气时间、住院时间,缓解病情，提高治疗效果，降低复发率和死亡率[16-21]。

ETCO2反映了代谢产生的二氧化碳经肺排出的一系列生理过程，其被认为是肺泡通气状态的一种无创指标，是重要的生命指标之一，不仅可监测机体通气系统功能和呼吸功能，也能反映循环功能和代谢功能的变化[22]，已经被认为是人体除血压、血氧、心率、呼吸以及体温以外的另一个生命体征[23]。目前国外已有较多研究表明ETCO2对患者死亡风险有一定预测作用，是灌注不足的标志[24],与预后指标乳酸具有一定的相关性，ETCO2与Lac水平之间存在显著负相关，ETCO2的值随着Lac的增高而降低[25-26]。有研究报道，所有休克病人的ETCO2与收缩压和舒张压、平均动脉压等呈正相关，在没有存活的患者中早期的ETCO2显著降低，研究中所有ETCO2≤12 mmHg的患者在急诊室死亡。因此，他们认为在急诊室监测休克病人的ETCO2很有价值[27]。ETCO2在脓毒症中的应用相关报道亦是国外文献较多，有研究发现在脓毒症患者中监测ETCO2，乳酸升高及较低的ETCO2预示严重脓毒症和脓毒症休克[28]。有研究表明早期发现脓毒症可显著改善预后，ETCO2可作为院前筛查的工具，ETCO2进行院前筛查可以预测败血症和严重脓毒症，潮气末二氧化碳ETCO2值≤25 mmHg可预测死亡率和严重败血症[29-30]。国内王地梅[31]将ETCO2运用于感染性休克中发现感染性休克机械通气患者容量负荷试验引起的ETCO2变化可以提示CI改变，对容量反应性有一定预测价值。

本研究在常规西医治疗的基础上早期加入参附注射液治疗脓毒症休克患者，通过观察患者治疗前后血流动力学及氧代谢指标MAP、CVP、HR、SCVO2、Lac、6 h乳酸清除率等的变化，同时对治疗效果进行疗效评价，结果表明，加入参附注射液的实验组治疗后上述指标较常规西医治疗的对照组均得到更显著改善，各指标差异均具有统计学意义，实验组治疗效果优于对照组。在治疗脓毒症休克患者过程中动态监测ETCO2的变化，记录并比较两组治疗前及治疗6 h后ETCO2，发现治疗后两组ETCO2均较治疗前升高，且治疗后实验组ETCO2高于对照组，有统计学意义(P<0.05)，表明早期联合参附注射液治疗脓毒症休克患者优于单纯西医常规治疗。

综上所述，对脓毒症休克患者进行治疗时，在常规西医治疗基础上早期联合应用参附注射液，可以显著改善脓毒症休克的临床血流动力学及氧代谢指标，改善氧供能力及微循环，增加早期组织灌注，有效提高救治率，提升治疗效益，改善预后，具有重要的临床应用价值，为临床医生救治急危重症患者提供参考。同时，ETCO2作为组织灌注的标志，与血压有相关性，可预示脓毒症等疾病严重性及预后，可作为各种休克动态监测的一项重要手段，目前国内ETCO2的在各种休克患者中的应用报道较少，今后可加大ETCO2作为监测指标在急危重症中的应用研究。