如意金黄散“方”与“剂”的历史沿革

李秀岩，王艳宏，王科军，吕邵娃，杨志欣，王锐，管庆霞，冯宇飞，李伟男，李永吉*

(1.黑龙江中医药大学 北药基础与应用研究教育部重点实验室，黑龙江 哈尔滨 150040；2.滨州医学院中西医结合学院，山东 烟台 264003)

如意金黄散是中医外科经典名方之一，临床应用广泛，其最早详细记载出于明代陈实功编著的《外科正宗》[1]，目前收录于2015年版《中国药典》一部[2]，处方为：天花粉(上白)十斤(5 kg)；大黄、黄柏、姜黄各五斤(2.5 kg)；白芷五斤(2.5 kg)；天南星、苍术、紫厚朴、陈皮、甘草各两斤(1 kg)；此方由于多数药的色泽呈金黄色，故称之为金黄散(《嵩崖遵生》卷十二)。《外科正宗》记载:“凡外科一切诸般顽恶肿毒，随手用之，无不应效”,加上此方适应症非常广泛，又名金黄如意散或神效金黄散(《良朋汇集》卷五)。现代可用于治疗静脉炎、痛风性关节炎、药物外渗性皮肤损伤、疮疡、流行性腮腺炎、带状疱疹、糖尿病足溃疡等病。本文针对查阅到的104本中医古籍中金黄散的处方组成、剂量配比和剂型方面内容进行比较，对其历史沿革做一总结，不仅可以弘扬古代传统方剂的应用，还可以为其二次开发提供依据。

1 如意金黄散历史沿革

1.1 处方原方出处

以“金黄散”为主题词，于中医智库、中医古籍全文等数据库中检索到涉及的中医古籍共104本，很多古籍记载的金黄散与现今的如意金黄散组方差异较大，比如《本草纲目》[3](四)和《妇人大全良方》[4]中记载的金黄散均出自于《妇人经验方》，组方为川大黄、粉草；《景岳全书》[5](五)中记载的金黄散组方为滑石粉和甘草；《博济方》[6]中记载的金黄散组分为蒲黄、延胡索和桂心；如果以“如意金黄散”为主题词，检索到涉及的中医古籍29本，其中对其组方、制法及功效论述完整的有9本，分别是明代的《外科正宗》[1]、清代《奇方类编》[7]、《外科传薪集》[8]、《外科方外奇方》[9]、《嵩崖遵生》[10]、《良朋汇集经验神方》[11]、《医宗金鉴·外科心法要诀》[12]、《时疫辨》[13]、《保赤新编》[14]8本书中均有较详细的记载。这9本古籍中的组方虽略有不同，但均在《外科正宗》的原方基础上略有加减。

1.2 组方和用量

本文将这9本古医籍组方中各味药材用量总结如下(见表1)。由表中可看出《奇方类编》中去掉姜黄，增加僵蚕，《外科传薪集》中减少了大黄和天花粉的用量，去掉厚朴；《外科方外奇方》中去掉大黄和甘草，增加了石菖蒲、川郁金和生半夏；其余处方组成均为天花粉、大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、苍术、紫厚朴、陈皮、甘草。方中各药结构严谨，其中天花粉苦、寒，清热泻火，用量最大，为君药；黄柏苦、寒，泻火解毒；大黄，苦、寒、清热泻火；姜黄辛、苦、温，行气活血；白芷辛、温，消肿止痛，共为臣药；厚朴、陈皮、苍术、天南星皆为辛温，共为佐药；甘草为佐使。此方虽用于阳症疮疡，但辛温的药味和量均大于苦寒之药。这正是由于辛温之药有发散行气之功，可散邪于表，给邪以出路。在《奇方类编》中，改姜黄为僵蚕，则是为了提高方剂祛风止痛、化痰散结之功效。《外科方外奇方》在《外科正宗》的基础上，加入石菖蒲、川郁金、生半夏，提高了方剂的行气燥湿功效，消痞散结功效。

表1 不同医书中如意金黄散处方用量比较

1.3 制剂和用法历史沿革

古籍中如意金黄散的制备工艺均为晒干、制成细粉、瓷器收集，需注意的是很多古籍中强调勿令泄气，现代研究也有人证实，此药如未密封久置后，药效大为降低，说明了此方中挥发性成分发挥了重要的作用。如意金黄散的现代剂型有下列几种：

1.3.1 散剂

散剂是我国古老的剂型之一，最早见于张仲景的《伤寒杂病论》。外用散剂可因治疗目的不同有不同的使用方法，常见方法有撒敷法、调敷法、吹敷法等。《理渝骈文》中提到“外治之理既内治之理”说明外用制剂也可对机体产生调理作用。历代医籍中如意金黄散均需根据辨证施治的原则，与相应赋性剂调制后使用，如以茶蜜同制，治疗发热未成脓者；以葱蜜同制，治疗大疮已成者；以葱酒煎调，治疗漫肿无头者；以蜜水调敷，治疗风热恶毒所生患；还可与鲜草药汁调敷，如板蓝根叶捣汁调和，治疗天泡、火丹等。禤国维[15]依据中医的辩证施治原则，将如意金黄散引调法分为用新鲜汁液调敷、蜂蜜水调敷、麻油调敷、绿茶水调敷、南天仙子与水调敷、凡士林调成软膏，且调敷时宜中间留孔，提高疗效。

1.3.2 膏剂

由于如意金黄散临床使用时常需要调制后敷于患处，使用不便，而乳膏剂外观平滑美观，使用方便，故管延臣等[16]将如意金黄散中除大黄、生天南星外其余药材用75%乙醇水浴回流提取，过滤回收后加入基质和大黄、生天南星的最细粉末制成水包油型乳膏剂。路锦玲[17]分别用水煎煮法和60%乙醇渗漉提取法制得如意金黄散浸膏，分别加入基质制成乳膏。采用小鼠足跎浮肿试验和小鼠耳肿胀试验对比以上两种方法制得的如意金黄散乳膏抗炎消肿的作用，结果发现60%乙醇渗漉法制得的如意金黄散乳膏外观较好，药理作用最强。

1.3.3 凝胶剂

凝胶剂由于在皮肤的正常温度下，可转变为流动的液体，刺激性小，使用方便，是目前普遍受大家欢迎的剂型。童玉新[18]将如意金黄散用渗漉法提取浸膏，并与卡波姆等相关辅料混合制成凝胶剂，经体外渗透实验证实其渗透性优于散剂，且药效持久，使用方便。杨宁[19]将如意金黄散溶于8倍无水乙醇中回流提取后浓缩成浸膏，加入卡波姆制成如意金黄散凝胶，用于治疗下肢急性丹毒患者，疗效较好。

1.3.4 黑膏药

黑膏药是中医药传统剂型之一，可使药物作用于皮肤、透达于腠理、疏通经络、调和气血，达到“内病外治”的作用。赵洪武等[20]考察传统法、渗漉法、超滤法、综合法方法制备如意金黄散黑膏药，结果综合法制备的如意金黄散黑膏药成分含量较高。采用放射性同位素示踪法测定透皮速率和血药浓度。测得如意大黄素黑膏药100 h内，血药浓度平稳，有缓释功能。

1.3.5 膜剂

膜剂使用方便，成膜材料与人体相容性好，患者依从性高。刘占军等[21]考察了醇超声和回流两种方法提取如意金黄散，结果证明乙醇回流法成分含量最高。并以壳聚糖接枝聚甲基丙烯酸甲酯共聚物为膜材，制备如意金黄散膜剂。同时还考察了不同接枝度与有效成分的释放度的关系。

1.3.6 巴布剂

巴布剂是以水溶性高分子材料为基质，具有载药量大、保湿性好、对皮肤无刺激等优点，是目前临床常用剂型。彭艳梅[22]将如意金黄散超微粉制成如意金黄巴布膏剂，对比如意金黄散巴布膏和普通粉对二甲苯所致小鼠耳肿胀和醋酸所致小鼠扭体效果，结果证明如意金黄巴布膏的抗炎和镇痛效果明显优于普通粉。

2 现代药理研究

2.1 治疗皮肤脓肿作用机制

皮肤脓肿是由于致病菌的侵犯皮肤导致的炎症，采用如意金黄散可有效治疗皮肤脓肿。徐强[23]等人将50只大鼠随机分成5组，除空白组外，其余四组均使用注射金黄色葡萄球菌的方法造成皮下脓肿模型。并采用如意金黄散加减酊剂、莫匹罗星软膏等外敷药物治疗，观察药物对巨噬细胞标记物和髓过氧化物酶表达的影响。发现早期使用如意金黄散加减酊剂可通过调节局部促炎因子标记物(巨噬细胞标记物和髓过氧化物酶)的释放，为护场形成提高条件。

2.2 对阳性疮疡的作用机制

阳性疮疡指热毒积于体表，导致气血凝滞、热盛肉腐的疮疡性疾病。张远哲[24]等选取40只大鼠，以夫西地酸乳膏为阳性对照药，考察如意金黄散抗炎效果及对INF-γ表达的影响，结果如意金黄散组疮疡肿块直径明显减小，病理形态也明显好转(P<0.05)。免疫组化实验表明如意金黄散能降低INF-γ含量，发挥抗炎作用。

2.3 拮抗前列腺增生的作用机制

前列腺增生是一种以下尿路症状为主的疾病，目前发病机制普遍认为与生长因子、激素水平、炎症反应等密切相关。刘明义[25]等将48只SD雄性大鼠随机分为6组，每组8只。实验组皮下注射丙酸睾酮造成前列腺增生模型，对照组注射生理盐水。结果发现如意金黄贴高剂量组可明显抑制P38,p-P38,NF-κBP65,p-NF-κBP65,STAT3,p-STAT3,JNK2的表达，并通过上调p-JNK的表达拮抗前列腺增生达到治疗目的。

2.4 治疗肛瘘的机制

肛瘘是肛管或直肠周围脓肿破溃引起的病变。武国营等[26]将116例克罗病合并肛瘘患者随机分为两组，对照组和观察组各58例。观察组治疗方案：英夫利昔单抗+非切割型挂线引流术+如意金黄膏外敷，对照组治疗方案：英夫利昔单抗+非切割型挂线引流术。连续使用4周后发现，观察组瘘口愈合时间均显著低于对照组(P<0.05)，FGF-1、FGF-2、VEGF、EGF水平显著增高，IL-1β、IL-12、TNF-α、IFN-γ水平显著降低,故推测治疗肛瘘的机制为增加细胞因子表达及降低炎症因子水平。

2.5 治疗糖尿病足溃疡的机制

糖尿病足溃疡是由于气阴两虚引起热毒腐蚀类疾病。巴元明[27]等对比天楼解毒消肿散、莫匹罗星组和如意金黄散组对大鼠糖尿病足溃疡模型的作用，结果发现这3种药物均可明显升高VEGF蛋白、HIF-1α及MVD的表达，从而促进创面愈合。

3 小结

如意金黄散在使用方法上，中药散剂可依据治疗目的不同有不同的使用方法，例如撒敷法、调敷法、吹敷法等。古方中如意金黄散依据中医的辩证施治原则，需用蜂蜜、麻油、绿茶水、凡士林等调成软膏涂于患处。而现代临床应用中，极易由于患者认知方面的局限性，依从性差，从而导致影响疗效。此外，贴敷时，由于保湿的需求要覆盖纱布增加贴敷时间，操作繁琐，使用极不方便。故有人将其制成膏剂、贴剂、巴布剂、膜剂等现代外用剂型，增加了如意金黄散的适应性。但此类现代剂型最大的缺点是载药量低，故如意金黄散需用有机溶剂(多是乙醇)提取后，方可制成制剂。此外，乙醇提取物与原散剂疗效是否一致，还有待进一步验证。

在制剂方面，将如意金黄散制成现代剂型的最大瓶颈是如何在保证原方物质基础不变的情况下，将有效成分富集，降低药物的剂量。基于古方中多次提到用酒做药引可增加疗效，故多篇文献采用乙醇回流提取或渗漉提取法，但这两种方法都会导致挥发油的损失，根据古方中“勿令泄气”的说法推断，挥发油应发挥一定的药效作用，故挥发油的作用机制及如何在提取过程中保留挥发油还有待进一步研究。

药理学方面，如意金黄散在中医外科应用广泛，现有的研究机制主要集中在皮肤脓肿、阳性疮疡、前列腺增生、肛瘘、糖尿病足溃疡等方面的治疗，对其他外科疾病的作用机制还有待于深入挖掘。